Тромбоз стента симптомы

(PDF) ТРОМБОЗ СТЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИЧИНЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Тромбоз стента симптомы

имплантации DES происходит покрытие белковой пленки

неоинтимой, что резко снижает риск тромбоза стента [2, 5,

10].

Результатом деятельности круглого стола Academic

Research Consortium (ARC) явились следующие критерии

тромбоза стентов [2, 5, 10].

Определенный тромбоз стента: Считается, что произошел

определенный тромбоз стента, если имеется

ангиографическое или патоанатомическое подтверждение.

1. Ангиографическое подтверждение тромбоза стента,

основанное на оценке состояния кровотока по шкале TIMI,

достаточно если в пределах 48 часов выявлен хотя бы один

следующих критериев:

1) новое острое появление симптомов ишемии в покое;

2) новые ишемические изменения ЭКГ, предполагающие

острую ишемию;

3) типичное повышение и (или) падение сердечных

биомаркеров, как признак острого инфаркта миокарда.

2. Патоанатомическое подтверждение недавнего тромбоза

стента на аутопсии, или при исследовании ткани,

полученной посредством биопсии [2, 5, 10].

Вероятный тромбоз стента:

1. Любая необъясненная смерть в первые 30 дней.

2. Вне зависимости от времени после процедуры любой

инфаркт миокарда, связанный с ишемией в зоне

имплантированного стента без ангиографического

подтверждения тромбоза стента и в отсутствии любой

другой явной причины [2, 5, 10].

Возможный тромбоз стента:

Любая необъясненная смерть позже 30 дней после

коронарного стентирования и до конца исследования [2, 5,

10].

Таблица 1 – Классификации и характеристики возникновения тромбоза стента по ARC [2, 5, 10]:

Среди всех тромбозов стента наиболее часто встречаются

подострые (41%) и острые тромбозы стента (32%), на

поздние и очень поздние тромбозы стента приходится

около 26 % всех случаев. В отличие от поздних тромбозов

частота развития острых и подострых тромбозов стента

одинакова при использовании стентов BMS и DES [4, 10].

Причины и факторы.

В ближайшем послеоперационном периоде, вне зависимости

от типа имплантированного стента, существуют факторы,

связанные непосредственно с состоянием больного, с

процедурой и техникой вмешательства, а также факторы,

связанные с поражением коронарных артерий. Эти факторы

играют важную роль в возникновении острого и подострого

тромбоза стентов. В то же время, в отдаленном периоде

развитие этого осложнения больше зависит от степени

эндотелизации сосудистой стенки и интенсивности

дезагрегационной терапии [25].

К факторам, связанным с состоянием пациентов, относятся

сахарный диабет, острый коронарный синдром, пожилой

возраст, низкая фракция выброса, серьезные кардиальные

осложнения в течение 30 дней после процедуры,

перенесенный инфаркт миокарда, генетический

резистентность к клопидогрелю, реакция

гиперчувствительности [3, 16, 17, 30]. К факторам,

связанным с поражением коронарных артерий, относятся

поражение типа «С» по классификацию ACC/AHA, рестеноз

внутри стента, кальциноз, тотальная окклюзия,

бифуркационное или многососудистое поражение, стеноз

венозного шунта, большая протяженность стентированного

сегмента [16, 17, 30]. А так же важным фактором тромбоза

стента является активное курение больного [6].

К факторам, связанным с техническими особенностями

процедуры, относятся феномен замедленного или

отсутствующего кровотока после стентирования «slow

reflow/no reflow», неполное (субоптимальное) раскрытие

стента, резидуальная диссекция, методика «crush»

бифуркационного стентирования, окклюзия боковой ветви,

замедленное заживление сосудистой стенки, необходимость

применения ингибиторов гликопротеиновых рецепторов

IIb/IIIa [8, 16]. Воспалительные реакции на полимеры стента

также могут играть важную роль [18].

Наиболее значимыми факторами, повышающими риск

тромбоза стента, являются: наличие у пациента острого

коронарного синдрома, многососудистое поражение,

сниженная фракция выброса, исходная окклюзия венечных

артерий, длинный (более 25 мм) стентированный сегмент

коронарной артерии, а также прекращение приема двойной

антитромботической терапии после эндоваскулярного

вмешательства. Сочетание мужского пола и возраста более

60 лет, а также окклюзия коронарной артерии при наличии

многососудистого поражения венечных артерий являются

дополнительными предикторами тромбоза стента [32].

Еще одним факторам риска подострого тромбоза стента:

сохранение остаточной диссекции, тромба, протрузия ткани

сквозь ячейки стента в просвет сосуда, стентирование

больших и осложненных поражений [4]. Адекватное

раскрытие стента с плотным прижатием к стенки артерии

является важнейшим фактором, определяющим прогноз.

Для контроля рекомендуется использование ВСУЗИ и

функции ангиографических установок «stentboost» [14]. При

подборе стента важно учитывать, что при перерастяжении

стента уменьшается его радиальная устойчивость, а также

возрастает вероятность диссекции артерии на краях стента,

что увеличивает риск тромбозов и рестенозов [11].

Тромбоз стента продолжает оставаться серьезной

проблемой после установки стента, особенно этот риск

многократно возрастает у пациентов с сахарным диабетом

2-го типа, за счет множественного диффузного поражения

коронарных артерий и нарушений микроциркуляции. Это

затрудняет выбор тактики лечебных мероприятий у данной

группы больных [23]. Так, по данным исследования ARTS

(Arterial Revascularization Therapy Study) показан высокий

риск тромбоза стента у пациентов с СД [19], т.к.

патогенетические механизмы в виде эндотелиальной

дисфункции, гиперкоагуляции, гиперагрегация

тромбоцитов, нарушение фибринолиза, а также малый

диаметр артерий у больных сахарным диабетом

предрасполагают к его возникновению [9].

Однако, в некоторых исследованиях описаны сахарный

диабет не является фактором риска тромбоза стентов после

экстренного ЧКВ у пациентов с острым инфарктом

миокарда. Неполная реваскуляризация миокарда во время

экстренного ЧКВ является основным неблагоприятным

предиктором развития ранних тромбозов стентов у

пациентов с острым инфарктом миокарда и

компенсированным сахарным диабетом [7]. Наличие

острого коронарного синдрома, поздний прием

клопидогреля, сниженная фракция выброса из левого

желудочка были признаны одними из основных факторов

развития тромбоза стентов. Тромбоз стента у больных с

сахарным диабетом встречается не чаще, чем у других

больных [32].

В ранних работах, в которых после стентирования

рекомендовался прием ацетилсалициловой кислоты,

дипиридамола и варфарина, частота тромбоза стента

достигала 20%, при этом часто развивались кровотечения. В

дальнейшем было показано, что в большинстве случаев

острый тромбоз стента возникает при недораскрытии

стента, что побудило к рутинному применению высокого

давления во время стентирования. Кроме того, была

доказана эффективность 4 недельного курса двойной

Источник: https://www.researchgate.net/publication/323028079_TROMBOZ_STENTOV_U_PACIENTOV_S_ISEMICESKOJ_BOLEZNU_SERDCA_KLASSIFIKACIA_PRICINY_I_METODY_LECENIA_SISTEMATICESKIJ_OBZOR

Тромбоз коронарного стента :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Тромбоз стента симптомы

 Название: Тромбоз коронарного стента.

Тромбоз коронарного стента

 Тромбоз коронарного стента. Он включает образование тромба в пораженной коронарной артерии после стентирования. Он проявляется в виде приступов боли в груди продолжительностью от нескольких минут до получаса или более, одышки, слабости до обморока.

Основными методами диагностики являются электрокардиография и анализ кардиоспецифических ферментов. Для подтверждения тромбоза стента проводится эхокардиография и коронарография.

Только хирургическое лечение – в остром периоде рекомендуется баллонная ангиопластика с последующей реимплантацией стента.

 Тромбоз стента в коронарной артерии является серьезным осложнением сердечно-сосудистого вмешательства, что связано с высоким риском смерти. Встречается у 1,5-2,8% пациентов, частота зависит от материалов, используемых для реваскуляризации.

Вероятность повторного тромбоза коронарного стента значительно выше – около 16%. Осложнение развивается в основном у мужчин старше 60 лет, у которых есть другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

У больных сахарным диабетом вероятность тромбоза после стента в 2-3 раза выше.

Тромбоз коронарного стента

 Развитие тромбоза в значительной степени связано с типом имплантированного стента. Наиболее неблагоприятные результаты при использовании металлоконструкций, к которым накладки прикрепляются очень быстро.

При установке стентов с лекарственным покрытием вероятность осложнений значительно ниже, но существует риск смертельного позднего тромбоза. Помимо материала стента, риск коронарного тромбоза зависит от: Стент является инородным телом для организма, поэтому вызывает воспалительную реакцию.

Процесс сопровождается пролиферацией клеток гладких мышц в стенке артерии и повышенным выделением медиаторов, что облегчает миграцию тромбоцитов к месту имплантации коронарного стента.
 • Условия коронарного кровотока.

Риск тромбоза возрастает на 20-30%, если у пациента имеется многососудистое поражение коронарного бассейна или тяжелая кальцификация стенок артерий. Вероятность тромбоза увеличивается, если сосудистая окклюзия локализована в области их бифуркации, или если стенозированная зона длинная.

 • Технические характеристики стента. Важной причиной тромбоза является явление медленного или отсутствия кровотока в области стента. Тромбоз ускоряется неполным (неоптимальным) открытием стента, если диаметр просвета коронарной артерии ниже нормального значения.
 • статус пациента.

Тромбоз возникает гораздо чаще, если в первые 30 дней послеоперационного периода развиваются кардиологические осложнения – острый коронарный синдром, низкая фракция выброса. Возникновение тромба наблюдается у 50-70% пациентов с наследственной устойчивостью к ингибиторам агрегации тромбоцитов, применяемым в послеоперационном периоде.

 Начало тромбоза происходит из-за сочетания местных воспалительных реакций на месте стента и системных нарушений процессов свертывания крови.

Под воздействием специфических факторов адгезии тромбоциты, образующие первичный нестабильный тромб, «прилипают» к поверхности коронарного стента. Тромбоциты начинают выделять свои цитокины, вызывая каскад коагуляции с образованием резистентного фибрина.

 В результате образуется плотный сгусток крови, который нарушает кровообращение в одной из коронарных артерий. Характер повреждения сердечной мышцы определяется степенью окклюзии сосудов.

При полном прекращении кровотока развивается крупноочаговый или мелкоочаговый некроз миокарда. Неполное перекрытие просвета сосуда вызывает приступы обратимой ишемии миокарда, что клинически проявляется нестабильной стенокардией.

 По степени достоверности выделяют 3 типа тромбоза стента:  • Определенный тромбоз имеет ангиографические или патологические признаки.  • Вероятный тромбоз возникает при инфаркте миокарда в любой период после стентирования без ангиографического подтверждения.  • Возможный тромбоз – предварительный диагноз любой внезапной сердечной смерти через месяц или более после имплантации стента.  К моменту начала можно выделить 4 категории тромбозов: Осложнения возникают в первые 24 часа после стентирования и обычно связаны с нарушением эндоваскулярного вмешательства. Сгусток крови развивается в течение 30 дней после операции по установке коронарного стента. Подострый тромбоз, как правило, обусловлен неправильным ведением послеоперационного периода. Тромбоз возникает в период времени более 1 месяца, но менее 1 года после реваскуляризации.

 • Очень поздно (2%). К этой категории относятся эпизоды повторного тромбоза в коронарных артериях спустя 12 месяцев и дольше после вмешательства.

 Клиника тромбоза коронарной артерии представлена ​​эпизодами стернальной боли типа приступа стенокардии. Во время физической нагрузки или эмоционального напряжения человек чувствует внезапное давление или давление на грудь. Чтобы объяснить локализацию боли, пациенты кладут кулак в область сердца. Боль часто распространяется на левую руку, лопатку, шею и нижнюю челюсть.  Боль в груди может длиться около 10-15 минут и исчезать сама собой после отдыха. Нитроглицерин необходим чаще, чтобы облегчить приступ. В случае полного прерывания кровотока в коронарной артерии боль длится от 20 до 30 минут или дольше и не устраняется с помощью лекарств. Иногда боль настолько сильна, что человек принимает вынужденное неподвижное положение или теряет сознание.  Приступы стенокардии сопровождаются сильной одышкой, которая сохраняется даже в состоянии покоя и усиливается при активных движениях. Кожа становится бледной и свежей на ощупь, на лице появляется холодный пот. Частота сердечных сокращений человека увеличивается, возникают эпизоды «замерзания» сердца. Характерны сильная слабость, головокружение и потемнение глаз. Иногда на фоне болевых ощущений начинается рефлекторная рвота.

 Боль в груди слева. Одышка. Рвота. Слабость. Холодный пот.

 Наиболее серьезным последствием тромбоза стента коронарной артерии является внезапная сердечная смерть, которая возникает в 10-16% случаев при преждевременном получении медицинской помощи.

Летальный исход обусловлен как тяжелой аритмией и асистолией, так и резким снижением сердечного выброса из-за кардиогенного шока. При большом некрозе ишемического миокарда существует возможность разрыва стенки сердца с образованием тампонады сердца.

 При эффективном лечении острой фазы патологии риск отдаленных осложнений тромбоза сохраняется. У 50-60% пациентов хроническая сердечная недостаточность обусловлена ​​кардиосклерозом после сердечного приступа.

Тромбоэмболические осложнения возникают у 20% людей, вызванные попаданием фрагментов тромба в легочные сосуды, почки, селезенку и мозг. Аутоиммунный постинфарктный синдром Постлера обнаруживается редко.

 Тромбоз коронарного стента можно предполагать уже при первом осмотре, если есть информация о ранее выполненном стентировании. Патогномоничные физические данные отсутствуют, поэтому для постановки диагноза конкретного тромбоза требуется лабораторно-инструментальное обследование. Диагноз назначается кардиологом, проводится в кратчайшие сроки и включает следующие методы:  • ЭКГ. На развитие некроза миокарда указывает регистрация на кардиограмме высокой зубца Т в сочетании с подъемом сегмента ST. Типичные изменения сочетаются с глубокой отрицательной волной Q, которая вызвана предыдущим сердечным приступом. При нестабильной стенокардии, различных проявлениях ишемии миокарда, экстрасистолах не наблюдается.

 • Анализ на кардиомаркеры. Исследование позволяет установить окончательный диагноз в рамках острого коронарного синдрома. У пациентов с инфарктом миокарда увеличение миоглобина, CPK MV и тропонина выявляется в десять раз. При стенокардии уровень ферментов в норме или увеличивается не более чем на 50% от нормы.

Ультразвуковое исследование сердца проводится для оценки состояния сердечной мышцы и измерения фракции выброса. Благодаря эхокардиографии, недостаточной сократимости области сердечной стенки, наличие шрама после сердечного приступа заметно.

При снижении сердечного выброса менее чем на 40% диагностируется сердечная недостаточность.

 • Коронарная ангиография. Рентгеновская инвазивная коронарная артерия является основным методом проверки тромбоза стента. Коронарная ангиография выявляет дефект в одном из коронарных сосудов и отсутствие дальнейшего кровотока в этом месте. Часто встречается многососудистая коронарная окклюзия.  Методом выбора тромбоза коронарной артерии является первичная чрескожная ангиопластика, целью которой является быстрая реваскуляризация миокарда. Введение тромболитических препаратов у таких пациентов неэффективно. В острой фазе тромбоза баллонную ангиопластику проводят с использованием устройств для аспирации тромба, которые на 90% гарантируют полное восстановление кровообращения в коронарных артериях.  Около 45% пациентов после стабилизации необходимо переустановить стент. Кардиохирурги объясняют необходимость хирургического вмешательства из-за наличия выраженной остаточной диссекции. Чтобы улучшить долгосрочный прогноз, выполняется имплантация «стент-в-стенте». Операция проводится по эндоваскулярной методике, характеризуется минимальной травмой и коротким периодом восстановления.

 В современной кардиологии был успешный опыт применения ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb / IIIa у пациентов, страдающих генетической нечувствительностью к антиагрегантным препаратам.

Препараты действуют в течение 2-3 часов с момента приема, нарушают заключительную стадию агрегации тромбоцитов, за счет чего риск тромбоза снижается в несколько раз.

Ингибиторы IIb / IIIa используются во время операции и после восстановления коронарного кровотока.

 1. Тромбоз стентов у пациентов с ишемической болезнью сердца: классификация, причины и методы лечения. Систематический обзор/ О. Тайманулы, И. Е. Сагатов, Е. С. Утеулиев, А. О. Мырзагулова, Т. В. Маслов// Вестник КазНМУ. — 2017.  2. Причины тромбозов стентов коронарных артерий/ В. И. Ганюков, А. А. Шилов, Н. С. Бохан, Г. В. Моисеенков, Л. С. Барбараш// Интервенционная кардиология. — 2012.

 3. Реальная ли угроза позднего тромбозе стента с лекарственным покрытием? Сравнение стентов с лекарственным покрытием. Фокус на эверолимус/ Лупанов В. П. , Самко А. Н. , Бакашвили Г. Н. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=280019

Тромбоз стента

Тромбоз стента симптомы
После того, как был имплантирован стент, может развиться тромбоз. И это естественно, поскольку стент — это инородное для организма тело, которое к тому же начинает контактировать непосредственно с кровью.

Металлическая поверхность стента как бы привлекает к себе скопление тромбоцитов, но через какое-то время происходит сильное накопление осаждающих белков.

Тромбоз стента —  очень опасное заболевание. Происходит оно достаточно редко, благодаря развитию медицинских технологий.

Особенности процедуры стентирования

Стентирование коронарных сосудов сердца помогает восстановить нарушенный кровоток. Часто назначается операция при диагностике у пациента ишемического заболевания.

Устанавливаемый стент (от английского stent) становится внутренним каркасом, препятствующим повторному сужению сосуда. Однако очень важно, чтобы этот инородный для организма предмет был принят.

Современной медициной предприняты серьезные шаги для того, чтобы отторжения не произошло. В частности, поверхность стента покрыта специальным веществом, которое не позволит крови сворачиваться.

Эти вещества со временем высвобождаются, тем самым предотвращая реакцию свертывающей системы и образование тромбов. Но случается, что тромбоз стента все же образовывается.

Тромбоз стента

Как действовать после выполнения операции

После проведенной операции пациенту положен полный покой с постельным режимом. Но приблизительно через 3-4 дня его могут выписать.

Если брать ситуацию в целом, то послеоперационные требования не такие уж серьезные. Но от качества их соблюдения напрямую будет зависеть состояние проходимости сосудов.

Назначается строгая диета, которая предполагает полное исключение из рациона жирных продуктов животного происхождения. Также нужно исключить еду с излишним холестерином и чрезмерно соленые продукты. В рацион рекомендуется включить овощи, рыбу, диетическое мясо.

В первую неделю после операции запрещены какие-либо физические нагрузки вообще. Возможна лишь спокойная ходьба по ровной поверхности.

Но с течением времени, очень постепенно и аккуратно, происходит возвращение к прежним нагрузкам. Пациенту до конца жизни строго-настрого запрещены какие-либо психоэмоциональные нагрузки, тяжелый физический труд, работа в ночное время суток.

Чтобы восстановление прошло быстрее и с наилучшим результатом, необходимо выполнять специальные упражнения и заниматься лечебной физкультурой. После перенесенной операции необходимо проходить обследования, назначаемые врачом.

Помимо пожизненных запретов, назначается список медикаментов, которые придется принимать на протяжении жизни. Они назначаются врачом индивидуально для каждого пациента.

Когда операция становится невозможна

Есть ряд случаев, при которых стентирование больному не может быть произведено.

Вот список противопоказаний:

  1. Осложнения в состоянии здоровья у пациента. Если человек не приходит в сознание, у него постоянно падает артериальное давление, наблюдается какая-либо недостаточность (такая, как почечная, дыхательная и другие), то стент установить невозможно.
  2. При аллергической реакции на препараты, содержащие йод, операция также невозможна.
  3. У пациента нарушение в свертываемости крови, вызванное какими-либо заболеваниями (например, гемофилией) или образовавшееся вследствие приема медикаментов.
  4. Множественные атеросклеротические сужения.
  5. Если поражены артерии мелкого калибра (их диаметр меньше трех миллиметров).
  6. Присутствие опухолей злокачественного типа также становится препятствием на пути к проведению операции по стентированию.

Большинство пунктов из данного списка являются временными явлениями, которые можно переждать или вылечить. После этого операция может выполняться.

Но никогда стентирование не назначается, если у больного есть аллергическая реакция на йод и содержащие его препараты.

Основные причины заболевания

От соблюдения техники проведения операции, ее успешности, возраста пациента, предшествующих вмешательству заболеваний, напрямую зависит возможность образования тромбоза стента.

Если пациент не соблюдал предписанный режим, не принимал необходимые медикаменты, то он автоматически оказывается в группе риска. Болезнь может развиться при остром инфаркте миокарда, при проведении вмешательства на венозных шунтах.

В группе повышенного риска находятся пациенты, больные сахарным диабетом второго типа.

За последнее время частота возникновения тромбоза после стентирования снизилась благодаря проводимым мерам. Но даже, несмотря на это, тромбоз является самым опасным осложнением после перенесенной операции по установлению стента.

Симптоматика болезни

Человек, которому установили стент, должен относиться с самым пристальным вниманием к своему состоянию. Стенокардия, затрудненное дыхание, внезапная усталость, быстрое истощение могут быть первыми симптомами тромбоза.

Еще один симптом тромбоза стента — это сердечный приступ или инфаркт миокарда. Может произойти сильная, резкая боль в области груди и живота, тошнота, потеря сознания.

Невыносимая боль, которая отдает в руке, также может явиться симптомом болезни. Все эти проявления означают, что требуется срочная медицинская помощь.

После операции врачи проинструктируют пациента по поводу каких-то иных симптомов, на которые обязательно нужно будет обратить внимание.

Не стоит недооценивать их, поскольку, чем раньше обратиться за квалифицированной помощью, тем лучше будет для здоровья пациента.

Какие действия стоит предпринять в качестве профилактики тромбоза?

Врач выдает пациенту после проведенной операции целую инструкцию, от качества выполнения которой будет зависеть риск возникновения тромбоза стента. В самом начале обычно назначаются два препарата, которые будут понижать выработку и агрегацию тромбоцитов.

Как правило, прием этих медикаментов проходит целый год, поскольку возможно появление позднего тромбоза.

Раньше одним из препаратов был Плавикс, но некоторое время назад выяснилось, что не для всех людей он подходит. Поэтому может быть назначено другое лекарство по решению доктора.

Основные рекомендации

Только при выполнении рекомендаций врача удастся избежать образования тромбов на стенте. Если, конечно, вы изначально не входили в одну из групп риска, то у вас есть реальные шансы предотвратить развитие этого опасного заболевания.

Как уже было сказано, нужно проходить регулярные обследования, советоваться с врачом, соблюдать диету, не заниматься тяжелыми видами физической деятельности.

Необходимо беречь свою нервную систему, не перегружать ее излишними волнениями, принимать назначенные препараты.

Источник: https://rg-mechanic.ru/krov/tromboz-stenta

Тромбоз коронарного стента

Тромбоз стента симптомы

Тромбоз коронарного стента — это формирование тромба в пораженной венечной артерии после проведенного стентирования. Проявляется приступами загрудинной боли длительностью от нескольких минут до получаса и более, одышкой, слабостью вплоть до предобморочного состояния.

Основными методами диагностики являются электрокардиография и анализ на кардиоспецифические ферменты. Для подтверждения тромбоза стента выполняется эхокардиография и коронарная ангиография.

Лечение только хирургическое — в остром периоде рекомендована баллонная ангиопластика с последующей реимплантацией стента.

Z95.5 Наличие коронарного ангиопластичного имплантата и трансплантата

Тромбоз стента коронарной артерии — тяжелое осложнение кардиоваскулярного вмешательства, которое сопряжено с большим риском летального исхода. Встречается у 1,5-2,8% пациентов, частота зависит от использованных для реваскуляризации материалов.

Вероятность повторного тромбоза коронарного стента намного выше — около 16%. Осложнение в основном развивается у мужчин старше 60 лет, которые имеют другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

У страдающих сахарным диабетом вероятность тромбоза после стентирования в 2-3 раза выше.

Тромбоз коронарного стента

Развитие тромбоза во многом связано с типом имплантированного стента. Наиболее неблагоприятные результаты при использовании металлических конструкций, к которым очень быстро прикрепляются тромбоциты.

При установке стентов с лекарственным покрытием вероятность осложнения намного ниже, но существует риск фатальных поздних тромбозов.

Помимо материала стента, риск возникновения коронарного тромбоза зависит от:

  • Иммунного ответа. Стент является инородным телом для организма, поэтому провоцирует ответную воспалительную реакцию. Процесс сопровождается пролиферацией гладкомышечных клеток артериальной стенки и усиленным выделением медиаторов, которые способствуют миграции тромбоцитов к месту имплантации коронарного стента.
  • Состояния коронарного кровотока. Риск тромбоза возрастает на 20-30%, если у больного имеется многососудистое поражение коронарного бассейна или тяжелый кальциноз стенок артерий. Вероятность тромбообразования повышается, если окклюзия сосудов локализована в зоне их бифуркации, либо стенозированный участок имеет большую протяженность.
  • Технических особенностей стентирования. Важная причина тромбоза — феномен замедленного или отсутствующего кровотока в области стентирования. Тромбообразование ускоряется при неполном (субоптимальном) раскрытии стента, когда диаметр просвета коронарного сосуда ниже нормы.
  • Состояния пациента. Намного чаще тромбозы формируются, если в течение первых 30 суток послеоперационного периода развиваются кардиологические осложнения — острый коронарный синдром, низкая фракция выброса. Появление тромба наблюдается у 50-70% больных с наследственной резистентностью к антиагрегантам, применяемым в послеоперационном периоде.

Начало тромбообразования обусловлено сочетанием местных воспалительных реакций на участке стентирования и системных нарушений процессов свертывания крови.

Под действием специфических факторов адгезии к поверхности коронарного стента «прилипают» тромбоциты, формирующие первичный нестабильный тромб.

Тромбоциты начинают выделять собственные цитокины, запускающие каскад коагуляции с образованием прочного фибрина.

В результате образуется плотный тромб, нарушающий кровообращение в одной из коронарных артерий. Характер поражения сердечной мышцы определяется степенью окклюзии сосуда.

При полном прекращении кровотока развивается крупноочаговый или мелкоочаговый некроз миокарда.

Неполное перекрытие просвета сосуда обусловливает приступы обратимой ишемии миокарда, что клинически проявляется нестабильной стенокардией.

По степени достоверности различают 3 типа тромбоза стента:

  1. Определенный тромбоз имеет ангиографическое или патологическое подтверждение.
  2. Вероятный тромбоз ставится при инфаркте миокарда в любой период после стентирования без ангиографического подтверждения.
  3. Возможный тромбоз — предварительный диагноз при любой внезапной сердечной смерти спустя месяц и больше после имплантации стента.

По времени начала выделяют 4 категории тромбоза:

  • Острый (36%). Осложнение возникает в первые 24 часа после стентирования и обычно связано с нарушениями техники эндоваскулярного вмешательства.
  • Подострый (42%). Тромб развивается на протяжении 30 дней после операции по установке коронарного стента. Подострые тромбозы, как правило, обусловлены некорректным ведением послеоперационного периода.
  • Поздний (20%). Тромбообразование происходит в промежуток времени, больший 1 месяца, но меньший 1 года после реваскуляризации.
  • Очень поздний (2%). К этой категории относят эпизоды повторного тромбообразования в коронарных артериях спустя 12 месяцев и дольше после вмешательства.

Клиника тромбоза коронарного стента представлена эпизодами загрудинной боли по типу ангинозного приступа. При физической нагрузке или эмоциональном стрессе человек ощущает внезапную давящую или сжимающую боль в груди. Для объяснения локализации болевых ощущений пациенты прикладывают кулак к области сердца. Болевые ощущения зачастую иррадиируют в левую руку, лопатку, шею и нижнюю челюсть.

Загрудинная боль может длиться около 10-15 минут и исчезать самостоятельно после отдыха. Чаще для купирования приступа требуется прием нитроглицерина. В случае полного прекращения тока крови в венечной артерии болевые ощущения длятся 20-30 минут и более, не устраняются медикаментами. Иногда боли настолько сильные, что человек принимает вынужденное неподвижное положение либо теряет сознание.

Ангинозные приступы сопровождаются выраженной одышкой, которая сохраняется даже в покое и усиливается при активных движениях. Кожа становится бледной и прохладной на ощупь, на лице выступает холодный пот. У человека учащается сердцебиение, бывают эпизоды «замирания» сердца. Характерна резкая слабость, головокружение и потемнение в глазах. Иногда на фоне боли начинается рефлекторная рвота.

Самое тяжелое последствие тромбоза коронарного стента — внезапная сердечная смерть, которая наблюдается в 10-16% случаев при несвоевременном получении медицинской помощи.

Летальный исход вызван как тяжелыми аритмиями и асистолией, так и резким падением сердечного выброса из-за кардиогенного шока.

При обширном некрозе ишемизированного миокарда есть вероятность разрыва сердечной стенки с формированием тампонады сердца.

При успешном лечении острой фазы патологии сохраняется риск отдаленных осложнений тромбоза. У 50-60% пациентов наблюдается хроническая сердечная недостаточность, обусловленная постинфарктным кардиосклерозом.

У 20% людей возникают тромбоэмболические осложнения, вызванные попаданием фрагментов тромба в сосуды легких, почек и селезенки, головного мозга. Редко выявляется аутоиммунный постинфарктный синдром Дресслера.

Предположить тромбоз коронарного стента можно уже при первом осмотре при наличии информации о ранее проведенном стентировании. Патогномоничные физикальные данные отсутствуют, поэтому для постановки диагноза определенного тромбоза требуется лабораторно-инструментальное обследование. Диагностика назначается врачом-кардиологом, проводится в кратчайшие сроки и включает следующие методы:

  • ЭКГ. На развитие некроза миокарда указывает регистрация на кардиограмме высокого зубца Т в сочетании с подъемом сегмента ST. Типичные изменения сочетаются с глубоким отрицательным зубцом Q, который обусловлен перенесенным ранее инфарктом. При нестабильной стенокардии наблюдаются различные проявления ишемии миокарда, экстрасистолы.
  • Анализ на кардиомаркеры. Исследование позволяет установить окончательный диагноз в рамках острого коронарного синдрома. У больных с инфарктом миокарда выявляется повышение миоглобина, КФК МВ и тропонина в десятки раз. При стенокардии уровень ферментов нормальный или увеличивается не более чем на 50% от нормы.
  • Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для оценки состояния миокарда и измерения фракции выброса. При ЭхоКГ визуализируется отсутствие сократительной активности участка сердечной стенки, наличие постинфарктного рубца. При снижении сердечного выброса менее 40% диагностируют сердечную недостаточность.
  • Коронарная ангиография. Рентгеноконтрастное инвазивное исследование коронарных сосудов — основной метод для верификации тромбоза стента. При коронарографии обнаруживают дефект наполнения в одном из венечных сосудов и отсутствие кровотока дистальнее этого участка. Часто наблюдается многососудистая окклюзия коронарного бассейна.

Методом выбора при тромбозе коронарного стента является чрескожная первичная ангиопластика, цель которой — быстрая реваскуляризация миокарда.

Введение медикаментозных тромболитиков у таких больных не эффективно.

В острой фазе тромбоза проводится баллонная ангиопластика с применением устройств для аспирации тромба, которая в 90% обеспечивает полное восстановление кровообращения в венечных артериях.

Примерно у 45% пациентов после стабилизации состояния есть потребность в повторной установке стента. Необходимость операции кардиохирурги объясняют наличием выраженной остаточной диссекции.

Для улучшения отдаленного прогноза выполняется имплантация типа «стент в стент».

Вмешательство производится по рентгенэндоваскулярной методике, которая отличается минимальной травматичностью и коротким восстановительным периодом.

Экспериментальное лечение

В современной кардиологии есть успешный опыт применения ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa у больных, страдающих генетической нечувствительностью к антиагрегантным препаратам.

Препараты действуют в течение 2-3 часов с момента введения, нарушают конечный этап агрегации тромбоцитов, благодаря чему риск тромбоза снижается в несколько раз.

Ингибиторы IIb/IIIa используются во время операции и после восстановления коронарного кровотока.

При проведении двойной антиагрегантной терапии и устранении поведенческих факторов риска тромбоза коронарного стента прогноз благоприятный.

Назначение моноклональных антител улучшает прогноз у пациентов, которые нечувствительны к стандартным антиагрегантам.

Первичная профилактика заключается в тщательном отборе больных перед стентированием и обеспечении полного открытия стента после установки.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/coronary-stent-thrombosis

МедДемопат
Добавить комментарий