Рча изоляция устьев легочных вен

Радиочастотная изоляция устьев легочных вен при мерцательной аритмии

Рча изоляция устьев легочных вен
Последнее обновление статьи 29.04.

2019

Радиочастотная изоляция устьев легочных вен — процедура использующаяся для устранения мерцательной аритмии, путем контролированного разрушения определенных участков сердечной мышцы током высокой частоты.

В различных источниках эта процедура имеет другие названия — «РЧА устьев легочных вен«, «абляция устьев легочных вен», «радиочастотная изоляция левого предсердия», все это одна и та же процедура.

Для возникновения мерцательной аритмии необходимы определенные предпосылки, например: зона сердечной мышцы, где электрический импульс мог бы двигаться по кругу.

Такие участки имеются в области клапанов, постинфарктных рубцов, а также крупных сосудов отходящих от сердца.

При наличии соответствующих условий электрический импульс может начать двигаться по замкнутому кругу создавая новы и новые участки электрической активности до тех пор, пока все предсердие не будет вовлечено в хаос.

В этом отношении, самой проблемной зоной является область впадения в левое предсердие легочных вен. Здесь образуется четыре, своеобразных кольца небольшой окружности, расположенных другом рядом с другом — идеальные условия для кругового движения импульса.

Радиочастотная изоляция устьев легочных вен позволяет нарушить электрическое сообщение между этими кольцами превращая здоровую ткани в рубцы.

Таким образом достигается изоляция этой проблемной зоны от остального сердца и теперь даже самый сильный электрический шторм в области легочных вен не сможет спровоцировать аритмию.

Как проводится процедура

катетеризационная лаборатория

Вмешательство проводится под местной анестезией в специальной комнате — катетеризационной лабораторией. Через крупную вену ноги, обычно в паху справа, вводят специальный катетер который достигает правого предсердия. Затем катетер подводится к межпредсердной перегородке и прокалывает ее насквозь.

Это совершенно безболезненно, хотя и звучит пугающе. Затем катетер снабженный множеством датчиков проникает в левое предсердие и осуществляется измерение электрической активности сердца в различных точках. Полученная информация обрабатывается компьютером с последующим формированием специальной навигационной карты.

На эту карту и будет ориентироваться врач в процессе изоляции.

Обычно процедура занимает около 2 часов. Далее катетер выводится из сердца и вены, место прокола в паху закрывается давящей повязкой, реже швом. Отверстие, которое делается внутри, сердца затягивается самостоятельно, а если этого не происходит, то его небольшие размеры никак не влияют на кровообращение. Пациент может быть выписан домой на следующие стуки.

Эффектность процедуры

Следует отметить, что на формирование рубцовой ткани обычно уходит несколько недель, и поэтому иногда эффект наступает не сразу. Бывает и наоборот — отек возникший как рекреация на травму лишь на время блокирует прохождение импульсов после процедуры, а после спадения отека исчезнувшая аритмия возникает вновь.

Учитывая, что зарождение аритмии может происходить не только в области впадения легочных вен, даже идеальное выполнение процедуры не дает 100% гарантии. Не говоря уже о том, что сердцу иногда удается построить мосты через вновь созданные рубцы.

Если говорить в цифрах, то шансы на успех равны 70-80%, что по медицинским меркам является очень даже не плохим показателем.

Осложнения

Если не брать во внимание все казуистические случаи, то главными осложнениями является непреднамеренный разрыв стенки предсердий с изливанием крови в околосердечную сумку — тампонада сердца. Это опасное осложнение требующее немедленного извлечения крови через дополнительный прокол грудной клетки.

Другим осложнением является кровотечение в области прокола вены в паху, особенно если случайно была задета артерия (они находятся очень близко к вене).

Наружное кровотечение не представляет серьезной проблемы, но если речь идет о внутреннем кровотечении, то ситуация может стать очень серьезной.

И хотя перечисленные осложнения встречаются относительно редко, один раз на 1000 процедур пациент обязательно должен быть об этом информирован.

Лечение после процедуры

Обычно, в течение первого месяца, никаких изменений лечения не проводят. Со временем врач может принять решение об отмене части антиароматических препараторов. Собственно, для этого радиочастотная изоляция устьев легочных вен и проводится.

Что касается препаратов для разжижения крови, то их прием должен быть продолжен, даже если процедура прошла идеально. Исключения составляют пациенты без факторов риска, которым разжижение крови было назначено профилактически перед процедурой.

Источник: https://heart-team.ru/mercatelnaya-aritmiya/radiochastotnaya-izolyaciya-ustev-legochnyx-ven/

Катетерная аблация фибрилляции предсердий

Рча изоляция устьев легочных вен

В норме регулярная работа нашего сердца поддерживается электрическими импульсами, которые генерируются группой специальных клеток. Эти клетки сформированы в компактное образование – синусовый узел, расположенный в верхней части правого предсердия [рис. 1].

При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой [рис. 2].

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), как правило, проявляется учащенным нерегулярным сердечным ритмом, одышкой, плохой переносимостью физических нагрузок. Нередко фибрилляции предсердий протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ.

Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма – трепетание предсердий [ рис.3 ]. Симптомы трепетания предсердий мало отличаются от фибрилляции предсердий.

Точная диагностика данных нарушений ритма и определение тактики лечения должны определяется кардиологом-аритмологом.

2. Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?

Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью:

  1. устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов;
  2. устранение угрозы развития сердечной недостаточности;
  3. профилактика тромбоэмболических осложнений.

По данным мировой медицинской статистики фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – самое часто встречающаяся (1-2 % в популяции) нарушение сердечного ритма. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер.

У этой категории больных медикаментозное антиаритмическое или немедикаментозное лечение (катетерная аблация) ФП, как правило, не проводится.

Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Пациентам, у которых фибрилляция предсердий сопровождается описанными выше симптомами назначают постоянную антиаритмическую терапию, направленную на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети среди всех больных ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию.

У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями рекомендуется проведение катетерной аблации.

Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.

3. Катетерная и хирургическая аблация

В зависимости от формы фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:

• внутрисердечная катетерная аблация – наиболее широко используемый метод немедикаментозного лечения ФП.

Катетерная аблация проводится в условиях рентгеноперационной с использованием управляемых катетеров, перемещаемых в камеры сердца через сосудистые доступы (бедренные и подключичные вены).

Цель катетерной аблации радикальное устранение «источников» аритмии в левом и (при трепетании предсердий) правом предсердии. В настоящее время широкое клиническое применение нашли 2 вида катетерной аблации: радиочастотная катетерная аблация и баллонная криоаблация.

• катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).

• операция «Лабиринт» – хирургическая аблация ФП.

Операция «лабиринт» (MAZE) применяется в тех случаях, когда пациенту с ФП показано хирургическое вмешательство на открытом сердце в связи с наличием «основного» заболевания сердца: операция аорто-коронарного шунтирования, протезирование клапанов и т.д.

В качестве самостоятельного вмешательства при ФП операция «лабиринт» применяется в виде модифицированных малоинвазивных операций с торакоскопическим доступом и только при неэффективности раннее выполненных попыток катетерной аблации.

4. Радиочастотная или баллонная криоаблация?

Согласно современным представлениям, ключевая роль в развитии ФП принадлежит так называемым «арит0могенным» легочным венам (т.н. триггеры ФП) – крупным сосудам, впадающим в левое предсердие [ рис.4 ]. Именно поэтому, большинству пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий показано выполнение катетерной аблации (изоляции) легочных вен.

Как это работает?

При радиочастотной катетерной аблации изоляция легочных вен достигается нанесением большого количества точечных воздействий с использованием тока высокой частоты. Эти воздействия должны сформировать непрерывную цепь из множества последовательных коагуляционных некрозов вокруг каждой из вен [рис.5A].

При использовании другой технологии – баллонной криоаблации [видео 1] зона некроза вокруг вен создается благодаря воздействию низкой температуры (до – 60ºС) в криобаллоне, расположенном последовательно в каждом из устьев легочных вен [рис.5Б].

В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации.

Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.

1. Баллонная криоаблация

Эффективность и безопасность

Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при ФП считается отсутствие любых предсердных аритмий после аблации без применения антиаритмических средств. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (ХМ ЭКГ или специальные имплантируемые регистраторы сердечного ритма).

Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. В тех случаях когда приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней (т.н. пароксизмальная форма) и, как правило, закачиваются самостоятельно, оперативное лечение максимально эффективно.

В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после радиочастотной, так и после баллонной криоаблации.

При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.

У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.

Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.

Осложнения при катетерной аблации ФП могут проявляться в виде повреждения сосудов в месте пункции, перфорации стенки сердца с развитием тампонады, образование тромбов в полости сердца и тромбоэмболическими осложнениями, термическим повреждением пищевода, развитием пареза диафрагмального нерва и рядом других.

Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врачей позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития осложнений.

Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом лечения подобной категории больных, объективно учитывая аргументы «за и против».

5. Катетерная аблация ФП в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургии нарушений ритма

Интервенционная аритмология – одно из основных направлений в научной и клинической работе отдела клинической электрофизиологии с момента его основания в 1990 г. Почти 20 лет насчитывает опыт лечения различных нарушений сердечного ритма с использованием технологии катетерных аблаций.

С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации.

Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.

Специалисты отдела клинической электрофизиологии проводят полноценное предоперационное обследование пациентов, выполняют интервенционное вмешательство и обеспечивают амбулаторное наблюдение за всеми пациентами в течение не менее 1 года после катетерной криоаблации ФП.

В тех случаях, когда у пациентов имеются сложные сопутствующие нарушения сердечного ритма применяется комплексное (одномоментное) интервенционное лечение, либо т.н. «гибридная терапия», сочетающая катетерное вмешательство и последующее медикаментозное лечение.

В случае рецидива ФП может быть выполнена повторная баллонная криоаблация или радиочастотная катетерная аблация.

Источник: https://cardioweb.ru/news/item/983-kateternaya-ablatsiya-fibrillyatsii-predserdij

Радиочастотная абляция сердца (РЧА): техника, отзывы и стоимость

Рча изоляция устьев легочных вен

Термин «абляция» происходит от латинского ablatio и обозначает процесс испарения вещества с поверхности твердого тела под воздействием излучений и обтекающего потока горячего газа.

Катетерная абляция сердца заключается в использовании переменного тока радиочастотной энергии мощностью от 300 до 750 кГц. Под его воздействием происходит разрушение определенных участков сердца. Ресурс для него – стандартный электрический генератор, производящий немодулированный биполярный ток установленной частоты.

Энергия действует между активным концом катетера, подводимого к необходимой точке миокарда, и наружным адгезивным электродом, располагающимся на левой половине грудной клетки или пояснице. Деструкция ткани происходит путем ее прижигания. Таким образом некротизированный участок утрачивает возможность генерировать импульсы.

Показания и противопоказания

Радиочастотную катетерную абляцию применяют в тех случаях, когда пациент не может или не желает длительно принимать антиаритмические препараты, либо же медикаментозная терапия не приносит положительного эффекта. Показания – такие нарушения сердечного ритма:

  • мономорфная желудочковая тахикардия (устойчивая и эпизодическая);
  • фибрилляция и трепетание предсердий с высокой частотой сокращений;
  • желудочковая экстрасистолия;
  • синоатриальная и АВ-узловая реципрокная тахикардия;
  • предсердная эктопия;
  • синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта (ВПВ).

Метод максимально безопасен, с небольшим количеством абсолютных противопоказаний. К ним относятся:

  • выраженная почечная недостаточность;
  • электролитные нарушения;
  • нарушения свертываемости крови;
  • высокое артериальное давление;
  • значительное сужение отверстия митрального клапана;
  • гиперчувствительность к контрастному веществу;
  • острые инфекционные заболевания и высокая температура тела;
  • первые дни острого инфаркта миокарда;
  • декомпенсация сердечной недостаточности.

Малоэффективной считают абляцию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, дилатационной кардиомиопатии.

Однако каждое состояние индивидуально, и решение о целесообразности, соотношении пользы и вреда процедуры принимает доктор, тщательно изучив анамнез и результаты обследования пациента.

Техника процедуры 

Радиочастотная абляция сердца предусматривает обязательное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Его делают в условиях операционной специализированного центра или обустроенного кардиодиспансера. Вмешательство не требует наркоза, поскольку процедура малоинвазивная и не предвидит разрезов или выраженных болезненных ощущений.

Пациента седируют, обрабатывают нужные участки тела. Затем через кожу пунктируют бедренную, подключичную или яремную вену. Иногда используют бедренную или лучевую артерию. Вводят проводник и катетер такой длины, чтобы достигнуть необходимой камеры сердца.

После попадания электрода в нужное место и подключения к специальному устройству, подают электрические разряды, которые стимулируют внутрисердечные сигналы. Компьютер оценивает и выводит на экран ответ сердца на раздражитель. Таким образом доктор распознает очаги эктопического возбуждения (те участки миокарда, которые запускают аритмию или тахикардию).

Во время ЭФИ пациент ощущает неприятное покалывание, приступы сердцебиения, замирания или кувырков. Однако не стоит переживать, ведь это ответ на стимуляцию.

Когда проблемный очаг найден, делают собственно радиочастотную абляцию. На пораженную зону воздействуют потоком высокочастотной энергии. Затем повторно делают ЭФИ с целью оценки эффективности лечения. При положительном результате операцию завершают, пациента переводят в палату для дальнейшего наблюдения.

Как проходит операция, смотрите в видео ниже.

Осложнения после выполнения

Как и любое вмешательство в организм, послеоперационный период и отдаленные последствия характеризуются рядом осложнений. В основном они обусловлены травматизмом прилегающих органов и тканей.

Рассмотрим некоторые из них:

  1. Термическое повреждение диафрагмального нерва, который анатомически расположен вблизи от верхней полой вены и правой верхней легочной вены. Протекает бессимптомно, однако у некоторых людей возможно появление одышки, кашля.
  2. Повреждение блуждающего нерва приводит к чувству переполнения желудка, вздутию, возможно нарушение моторики ЖКТ.
  3. Повреждение пищевода, образование фистул проявляется болью при глотании, повышенной температурой тела, воспалительными изменениями в крови.
  4. Нарушения целостности сосудов (гематомы, артериовенозные фистулы, псевдоаневризмы, кровотечения).
  5. Перикардиальный выпот и тампонада сердца – жизнеугрожающие состояния (потенциальный риск любых операциях).
  6. Гиперволемия малого круга кровообращения. У пациентов с сердечной недостаточностью и низкой сократительной способностью миокарда гиперволемия проявляется признаками застоя: одышка, малопродуктивный кашель, учащенное сердцебиение.
  7. Стеноз легочных вен. Первые признаки появляются через шесть месяцев, что вводит в заблуждение докторов. Отмечается одышка, кашель, кровохарканье, частые пневмонии.
  8. Тромбоэмболии вследствие образования внутрисердечных тромбов.
  9. Смерть. Летальный исход случается крайне редко, однако он возможен при тяжелом соматическом состоянии больного.

Восстановление после вмешательства

Реабилитация после РЧА сердца начинается сразу при переводе больного в палату общего профиля.

 Первые шесть-восемь часов показан постельный режим; нельзя сгибать ногу, где артерию использовали для введения электрода. На место прокола накладывают давящую повязку.

Эти меры направлены на предотвращение развития кровоподтека на бедре. Вода и умеренный прием легкой пищи разрешены на следующие сутки после процедуры.

Иногда происходит повторный срыв ритма, что не стоит расценивать как неэффективность операции. Сердцу необходимо восстановиться, пораженным участкам зарубцеваться. С целью удержания правильного ритма в ранний послеоперационный период назначают антиаритмические препараты. В стационаре начинают прием антикоагулянтных средств для предотвращения образования тромбов.

После выписки реабилитацию продолжают в домашних условиях. Первые пару дней рекомендовано беречь себя от простуд, не заниматься спортом, побольше отдыхать.

Через три месяца оценивают результат РЧА и определяют дальнейшую тактику. Доктор отменяет антиаритмики, антикоагулянты (при показаниях терапию продлевают до года и более). В будущем каких-либо ограничений нет, человек возвращается к работе и повседневной жизни.

Отзывы о радиочастотной абляции

Отзывы о прижигании сердца при аритмии в основном положительные и у кардиологов, и пациентов, что подтверждает эффективность метода. Однако помнят: РЧА подходит только для определенных патологий нарушения ритма, а это – залог успешности ее проведения. Большинство процедур заканчиваются позитивным результатом и существенно увеличивают длительность и качество жизни больного.

Стоимость операции РЧА

Стоимость прижигания при лечении аритмии сердца зависит от учреждения, в котором его делают.

Если пациент обращается в профильный исследовательский институт, всегда можно получить чек на меньшую сумму, чем в частной клинике.

В зависимости от условий, оплачивают только стоимость расходных материалов и препаратов, или, став в очередь по государственной программе, ждут и получают медицинскую помощь бесплатно.

На сегодня цена непосредственно операции колеблется от 20000 до 900000 рублей в зависимости от города, клиники и курса валюты. К сумме добавляют предоперационный пакет анализов и пребывание в стационаре, если учреждение частное.

Жизнь после абляции

После абляции пораженных очагов или устья легочных вен рекомендовано придерживаться таких принципов:

  1. Сбалансированное питание с исключением трансжиров, уменьшением потребления насыщенных жирных кислот. Большую часть рациона составляют фрукты и овощи, а не мясные продукты. Ограничивают соль до чайной ложки в день.
  2. Алкоголь в разумных пределах. Полный отказ от алкогольных напитков не обязателен, допустимым считается 20 г спирта в сутки для мужчин и 10 г для женщин.
  3. Отказ от курения. Никотин сужает сосуды, что вызывает повышение давления, кислородное голодание миокарда и ишемию.
  4. Кофеин действует как сигаретный дым.
  5. Регулярная физическая активность. Положительно на сердечно-сосудистую систему влияет бег, плаванье, ходьба, езда на велосипеде. Предпочтительнее делать уклон на кардиотренировки, а не силовые нагрузки.
  6. Контроль артериального давления и сопутствующих заболеваний.

Если соблюдать здоровый образ жизни, происходит полное восстановление организма, уменьшается риск повторных срывов ритма, улучшается прогноз на скорейшее выздоровление и активное долголетие.

Выводы

Катетерную абляцию сердца с использованием радиочастотной энергии широко применяют в современной аритмологии.

Операция предусматривает высокую эффективность в лечении желудочковых и предсердных нарушений, минимальную смертность.

Пациенту не требуется длительная реабилитация, через несколько дней самочувствие приходит в норму, он возвращается к привычным делам. Единственный минус процедуры – высокая стоимость и недоступность некоторым больным.

Источник: https://cardiograf.com/terapiya/operatsii/radiochastotnaya-ablyaciya-serdca.html

Случай успешного проведения поэтапных операций электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации устьев легочных вен и правого перешейка

Рча изоляция устьев легочных вен

Введение.

Введение.

Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике тахиаритмий, ее распространенность в общей популяции колеблется от 0,3 до 0,4%. Выявляемость ФП увеличивается с возрастом.

Так, среди людей до 60 лет она составляет приблизительно 1% случаев, а в возрастной группе старше 80 лет — более 6%. Около 50% пациентов с фибрилляцией предсердий в США — лица старше 70 лет, и более 30% госпитализированных в связи с нарушениями ритма сердца составляют больные с этой аритмией [1,2].

ФП также является наиболее частым нарушением ритма сердца, возникающее после кардиохирургических операций.

Частота развития ФП в раннем послеоперационном периоде при трансплантации сердца составляет около 11%, при аортокоронарном шунтировании – 25–30%, при коррекции клапанной патологии – 33–49%, при сочетанных операциях – до 60%. Около 95% случаев развития ФП приходится на первые 6 сут после операции [3-5].

Трепетание предсердий (ТП) — существенно менее распространенная аритмия по сравнению с ФП. В большинстве стран ФП и ТП рассматриваются как разные нарушения ритма и не объединяются общим термином «мерцательная аритмия».

Клинический случай.

Пациентка И. 59 лет обратилась в отделение хирургического лечения интерактивной патологии ФГБНУ НЦ ССХ им.А.Н.

Бакулева с жалобами на эпизоды учащенного сердцебиения возникающие без связи с чем либо, купирующиеся самостоятельно или введением кордарона. Впервые пароксизмы нарушения ритма появились у пациентки около 6 лет назад.

Обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено комплексное обследование и лечение по месту жительства.

На представленных ЭКГ – ритм фибрилляция предсердий (рисунок 1).

Назначенную медикаментозную терапию принимает регулярно – соталекс, аллапин, варфарин. Однако, в течение последующего года состояние больной ухудшалось – пароксизмы нарушения ритма стали беспокоить чаще. В связи с чем было предложено оперативное лечение – ЭФИ РЧА устьев легочных вен, что было успешно проведено.

В дальнейшем отмечает повторное появление пароксизмов, которые купировались внутривенным введение противоаритмических препаратов (кордарон, электролитные растворы).

По данным ЭКГ: ритм – типичная форма трепетания предсердий с ЧСС 120 в мин, проведение 2/1 (рисунок 2).

По данным ЭхоКГ: левый желудочек: КСР = 3,6 см, КДР = 5,6 см, КДО = 154 мл, КСО = 54 мл, ФВ (Teicholtz) = 61 %. Недостаточность митрального клапана 1 степени. По данным ХМ-ЭКГ: Ритм синусовый с мин ЧСС 78 в мин. Максимальная ЧСС 122 в мин (пароксизм трепетания предсердии с проведением 2/1). Средняя ЧСС за сутки 62/65/54. Нарушение АВ-проводимости и данных за СССУ не получено.

Пациентка госпитализирована для проведения операции электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации правого перешейка.

Интраоперационные особенности.

При сверхчастой стимуляции коронарного синуса индуцируется ТП – 260 мс.

Далее на стимуляции коронарного синуса произведено 6 «холодовых» РЧ воздействий с удовлетворительными параметрами (Р = 30 W, T = 40-45 C, Imp = 95-105 Om, суммарно Time = 300 сек) с помощью электрода BW Celsius Thermocool для создания линейного повреждения правого перешейка. После этого зарегистрирована двунаправленная блокада проведения в правом перешейке.

Выполнено ЭФИ: Антеградное проведение по ГПС. АТВ = 360 мс, АЭРП АВУ = 300 мс, Ретроградно VA diss. Максимальное КВВФСУ = 260 мс. Методами постоянной и программированной стимуляции трепетание предсердий индуцировать не удалось.

Пациентка выписана из стационара на 3 сутки после операции в удовлетворительном состоянии на синусовом ритме с ЧСС 78 в мин, без признаков нарушения проводимости сердца.

Рекомендовано выполнение Холтеровского мониторирования ЭКГ через 1 месяц – с целью коррекции медикаментозной терапии. Также рекомендовано выполнение ЭхоКГ каждые полгода для оценки функции митрального клапана (исходно регургитация 1 степени).

Заключение.

Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили с коллегами с 1991 г по 1995 г впервые в России выполнили 20 операций по изоляции левого или правого предсердия для лечения ФП и ТП и пришли к заключению, что различные операции изолирующего характера можно эффективно использовать для лечения сложных форм наджелудочковых аритмий, включая ФП и ТП [6].

Известно, что постоянная антиаритмическая терапия имеет много побочных эффектов и полностью не избавляет от данного заболевания, что снижает качество жизни и трудоспособность пациентов.

Кроме того, высок риск развития таких осложнений, как тромбоэмболия и возникновение сердечной недостаточности, что усугубляет течение заболевания и нередко является причиной летальных исходов [7,8].

Проводимые во всем мире поиски альтернативных подходов лечения к лечению ФП в сочетании с типичной формой ТП позволили углубить понимание патофизиологических механизмов, приводящих к развитию и поддержанию данных видов аритмий.

Успешная радиочастотная абляция перешейка правого предсердия при типичном трепетании предсердий при сочетании с фибрилляцией предсердий может изменить клиническую манифестацию пароксизмальной формы ФП. Однако источник эктопических фокусов, запускающих ФП может быть локализован в легочных венах.

Эффективность ограниченной блокады истмуса при сопутствующей ФП остается невыясненной.

Типичное трепетание предсердий, поддерживаемое циркуляцией волны возбуждения в правом предсердии, может быть устранено при помощи абляции перешейка правого предсердия, а при сочетании ТП с переходом в ФП дополнительно использовать антиаритмическую терапию, которая в дальнейшем может уменьшить возникновение пароксизмов ФП.

В соответствии с теорией M.Haissaguerre, изучавшего механизм начала пароксизмальной ФП, следует, что ФП может быть инициирована ранними экстрасистолами в легочных венах и устранение этих запускающих фокусов может предотвратить или излечить ФП.

У данной пациентки первым этапом проведена успешная операция ЭФИ и РЧА легочных вен. В послеоперационном периоде у пациентке стали возникать пароксизмы типичного трепетания предсердий. И пациентке была успешно выполнена операция ЭФИ и РЧА правого перешейка.

Источник: https://medconfer.com/node/6226

МедДемопат
Добавить комментарий