Лекция диуретики

Мочегонные лс (диуретики) лекция 10место мочегонных средств среди других лс. определение разряд – лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных. – презентация

Лекция диуретики

1 МОЧЕГОННЫЕ ЛС (ДИУРЕТИКИ) ЛЕКЦИЯ 10

2 Место мочегонных средств среди других ЛС.

Определение Разряд – лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем Класс – мочегонные средства (диуретики) Группы: Гидруретики Салуретики Мочегонные средства, оказывая прямое влияние на функциональное состояние нефронов, повышают натрийурез и /или диурез. «Диурез» – повышение объема мочи. «Натрийурез» – усиление экскреции натрия почками. Так как основные натрийуретические средства почти всегда увеличивают и выведение воды, их обычно также называют диуретиками.

3 СТРОЕНИЕ НЕФРОНА И МЕСТО ДЕЙСТВИЯ ДИУРЕТИКОВ Процессы на уровне нефрона, обеспечивающие образование мочи: – фильтрация – реабсорбция – секреция Каждый мочегонный препарат действует преимущественно на один анатомический сегмент нефрона.

Так как эти сегменты имеют различные транспортные функции, то терапевтический эффект каждого диуретика определяется его местом действия в нефроне и нормальной физиологией этого сегмента. Из: Катцунг Б.Г.

Базисная и клиническая фармакология, 2008

4 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АЦЕТАЗОЛАМИДА (ДИАКАРБА) На уровне проксимального канальца реабсорбируется 85% профильтровав- шегося бикарбоната натрия, 40% хлорида натрия, 60% воды и практически все профильтровавшиеся органические соединения.

Ацетазоламид действует преимущественно на проксимальный каналец, блокируя исключительно реабсорбцию бикарбоната натрия. Физиологическая роль карбоангидразы. Она ускоряет в 1000 раз реакции гидратации и дегидратации угольной кислоты.

В щеточной каемке апикальной мембраны проксимальных канальцев функционирует изофермент II карбоангидразы, в цитоплазме находится изофермент IV.

При блокаде карбоангидразы ацетазоламидом нарушаются дегидратация угольной кислоты в первичной моче и её образование в цитоплазме нефроцитов, поэтому снижается реабсорбция Na +, HCO 3 – и выход в мочу H +. Реакция мочи смещается в щелочную сторону (рН = 8,0). Из: Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология, 2008

5 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕТЛЕВЫХ ДИУРЕТИКОВ Толстое восходящее колено петли Генле активно реабсорбирует около 35 % профильтровавшегося NaCl, но в отличие от проксимального канальца и тонкого колена петли оно плохо проницаемо для воды.

Система транспорта NaCl в люминальной мембране (обращена в просвет канальцев к первичной моче) толстого восходящего колена представлена Na +, K +, 2Cl – – котранспортером.

Хотя этот контранс-портер сам по себе электрически нейтрален (два катиона переносятся с двумя анионами), его действие ведет к избыточному накоплению K + в клетке, так как Na +, K + – АТФаза также переносит калий в клетку (с базолатеральной стороны). Это ведет к обратной диффузии K + в просвет канальца, что формирует положительный электрический потенциал просвета.

Этот потенциал создает движущую силу для реабсорбции двухвалентных катионов – Mg 2+ и Ca 2+ по парацеллюлярным путям (между клетками). Петлевые» диуретики селективно блокируют Na +, K +, 2Cl – – котранспортер, что вызывает повышение экскреции с мочой NaCl и Mg 2+ с Ca 2+. Из: Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология, 2008

6 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ТИАЗИДНЫХ И ТИАЗИДОПОДОБНЫХ ДИУРЕТИКОВ В дистальном извитом канальце всасывается около 10% профильтровавшегося NaCl. Он относительно непроницаем для воды. Здесь основной механизм транспорта NaCl заключается в электрически нейтральном сочетанном транспорте Na + и Cl -.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики нарушают работу этого транспортера. Ca 2+ активно реабсорбируется эпительальными клетками дистального извитого канальца через апикальные Ca 2+ – каналы и базолатеральный Na +, Ca 2+ – ионообменник. Этот процесс регулируется гормоном паращитовидных желез (ПТГ). Из: Катцунг Б.Г.

Базисная и клиническая фармакология, 2008

7 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ Собирательные трубочки реабсорбируют всего 2-5% NaCl. Механизм реабсорбции NaCl в собирательной трубочке отличается от механизмов, свойственных другим участкам нефрона. Главные клетки – основное место транспорта Na +, K + и H 2 O, а вставочные клетки – область секреции протонов.

В главных клетках реабсорбция Na + происходит через ионные каналы апикальной мембраны без участия белков-переносчиков. Вход Na + в главные клетки вызывает деполяризацию апикальной мембраны с последующим открытием каналов для выхода K + в первичную мочу. Систему Na + /K + обмена активирует минералокртикоид альдостерон.

В вставочных клетках осуществляется секреция ионов H + c помощью протонной АТФ-азы. Калийсберегающие диуретики нарушают реабсорбцию Na +, действуя через гормон альдостерон или блокируя натриевые каналы. Они также уменьшают секрецию ионов H + протонной АТФ-азой вставочных клеток. Из: Катцунг Б.Г.

Базисная и клиническая фармакология, 2008

8 КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ ПО ХАРАКТЕРУ МОЧЕГОННОГО ЭФФЕКТА 1. Гидруретики (вызывают преимущественно водный диурез): – осмотические диуретики 2. Салуретики (первично тормозят реабсорбцию ионов): – ингибиторы карбоангидразы – петлевые диуретики – тиазиды и тиазидоподобные диуретики – калийсберегающие диуретики

9 КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ МОЧЕГОННОГО ДЕЙСТВИЯ В НЕФРОНЕ 1. Диуретики, подавляющие реабсорбцию в проксимальных извитых канальцах – ингибиторы карбоангидразы 2. Диуретики, подавляющие реабсорбцию в петле нефрона – осмотические диуретики 3.

Диуретики, подавляющие реабсорбцию в толстом сегменте восходящего колена петли нефрона – петлевые диуретики 4. Диуретики, подавляющие реабсорбцию в дистальных извитых канальцах – тиазиды и тиазидоподобные диуретики 5.

Диуретики, подавляющие реабсорбцию в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках – калийсберегающие диуретики

10 КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ ПО СИЛЕ МОЧЕГОННОГО ДЕЙСТВИЯ 1. Сильные диуретики – петлевые диуретики (15-25%)*; 2. Диуретики средней силы – осмотические диуретики (5-8%), тиазиды и тиазидоподобные диуретики (5-10%); 3. Слабые диуретики – ингибиторы карбоангидразы; калийсберегающие диуретики (3-5%). * В скобках указана экскретируемая фракция Na +

11 КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ ПО СКОРОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ МОЧЕГОННОГО ДЕЙСТВИЯ Диуретики с быстрым и непродолжительным мочегонным эффектом – осмотические диуретики и сильнодействующие диуретики Диуретики средней скорости наступления эффекта и продолжительности действия – ингибиторы карбоангидразы, тиазиды, калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид) Диуретики с отсроченным и продолжительным мочегонным действием – тиазидоподобные диуретики, калийсберегающие диуретики (спиронолактон)

12 КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ ПО ВЛИЯНИЮ НА КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВИ 1. Диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз, – ингибиторы карбоангидразы 2. Диуретики, вызывающие умеренный метаболический ацидоз, – калийсберегающие диуретики 3. Диуретики, вызывающие умеренный метаболический алкалоз, – сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные диуретики

13 КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ ПО ВЛИЯНИЮ НА ЭКСКРЕЦИЮ ИОНОВ К + 1. Сильные калийуретики (диурез/калийурез = 1/1) – ингибиторы карбоангидразы, тиазиды, тиазидоподобные диуретики 2. Средние калийуретики ((диурез/калийурез = 1/0,75) – петлевые диуретики 3. Малые калийуретики (диурез/калийурез = 1/0,25) – осмотические диуретики 4. Калийсберегающие диуретики

14 КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ ПО ВЛИЯНИЮ НА ЭКСКРЕЦИЮ ИОНОВ Са Диуретики, повышающие экскрецию Са 2+ – петлевые диуретики 2. Диуретики, снижающие экскрецию Са 2+ – тиазиды и тиазидоподобные диуретики

15 ФАРМАКОДИНАМИКА АЦЕТАЗОЛАМИДА Показания для применения: 1. Глаукома (в ресничном теле глазного яблока тормозит продукцию внутриглазной жидкости) – курсовое лечение – купирование глаукоматозного криза 2.

Ощелачивание мочи (для усиления экскреции мочевой кислоты, цистина, лекарственных средств – слабых кислот: например, ацетилсалициловая кислота) 3. Острая горная болезнь (при быстром подъеме выше 3000 м). В целях профилактики применяют его внутрь за 24 ч до восхождения. 4.

Эпилепсия (абсансы) (подавляет возбудимость нейронов) 5. Гидроцефалия (подавляет продукцию ликвора со снижением внутричерепного давления) 6. Тяжелая гиперфосфатемия

16 ФАРМАКОДИНАМИКА АЦЕТАЗОЛАМИДА (окончание) Побочные эффекты: 1. Гиперхлоремический метаболический ацидоз 2. Сильная гипокалиемия 3. Образование в почках камней из фосфата и цитрата кальция 4.

Сонливость (при почечной недостаточности токсическое действие на ЦНС усиливается) 5. Парестезии (при почечной недостаточности токсическое действие на ЦНС усиливается) 6.

Реакции гиперчувствительности (лихорадка, сыпь, угнетение костного мозга, интерстициальный нефрит)

17 ФАРМАКОДИНАМИКА МАННИТОЛА Показания для применения: Острая почечная недостаточность (в фазе олигурии) Отек мозга у пациентов с неповрежденным гематоэнцефалическим барьером Внутричерепная гипертензия Эпилептический статус Глаукома (острый приступ) Острая печеночная недостаточность Острая печеночно-почечная недостаточность Форсированный диурез при отравлении барбитуратами, салицилатами, бромидами, препаратами лития и при др. отравлениях Операции с экстракорпоральным кровообращением 10. Посттрансфузионные осложнения после введения несовместимой крови

18 ФАРМАКОДИНАМИЕКА МАННИТОЛА (окончание) Побочные эффекты: Обезвоживание (сухость кожи, диспепсия, миастения, судороги, сухость во рту, жажда, галлюцинации, снижение АД) Нарушение водно-электролитного обмена Боли за грудиной Тромбофлебит

19 ФАРМАКОДИНАМИКА ФУРОСЕМИДА Показания для применения: Острая и хроническая сердечная недостаточность (II-III функциональные классы) Отек легких Отек мозга Острая и хроническая почечная недостаточность Цирроз печени с портальной гипертензий и асцитом Гипертонический криз Глаукоматозный криз При проведении форсированного диуреза при отравлении водорастворимыми веществами Гиперкальциемия (например, при передозировке витамина Д, на фоне длительного постельного режима, при грубой пальпации паращитовидных желез)

20 ФАРМАКОДИНАМИКА ФУРОСЕМИДА (окончание) Побочные эффекты: Гиповолемия. гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия Гипокалиемический метаболический алкалоз Гиперурикемия с обострением подагры Гипергликемия Гиперхолестеролемия Лейкопения, тромбоцитопения Ортостатическая гипотония Нарушения зрения и слуха 9. Аллергические реакции

21 ФАРМАКОДИНАМИКА ТОРАСЕМИДА Показания для применения: 1. – ХСН с отечным синдромом 2.

– Заболевания печени, почек и легких с отечным синдромом Побочные эффекты: Гипокалиемия (менее выражена, чем у фуросемида), гипокальциемия, гипомагниемия Гипокалиемический метаболический алкалоз Гиперурикемия с обострением подагры Гипергликемия Гиперхолестеролемия Ортостатическая гипотония Эритроцитопения, лейкопения, тромбоцитопения Нарушения зрения и слуха Аллергические реакции

22 ФАРМАКОДИНАМИКА ТИАЗИДНЫХ И ТИАЗИДОПОДОБНЫХ ДИУРЕТИКОВ (ГИДРОХЛОРОТИАЗИД, ИНДАПАМИД) Показания для применения: 1. Артериальная гипертония (самостоятельно и в комбинации с другими антигипертензивными средствами) 2. Хроническая сердечная недостаточность 3. Цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом 4.

Предменструальный синдром 5. Токсикоз беременных (нефропатия, эклампсия) 6. Несахарный диабет 7. Нефроз и нефрит (за исключением тяжелых форм с нарушением клубочковой фильтрации) 8. Отек, вызванные терапией глюкокортикоидами и АКТГ 9. Глаукома (субкомпенсированная форма) 10.

Бромизм (препятствует связыванию Br – c симпортером Na + – Cl – )

23 ФАРМАКОДИНАМИКА ТИАЗИДНЫХ И ТИАЗИДОПОДОБНЫХ ДИУРЕТИКОВ (ГИДРОХЛОРОТИАЗИД, ИНДАПАМИД) (окончание) Побочные эффекты: Гипокалиемия Гиперхлоремический алкалоз Гиперурикемия (вследствие уменьшения выведения из организма мочевой кислоты) Гиперхолестеролемия (повышение уровня холестерина ЛПНП) Гипергликемия Тромбоцитопения Ортостатическая гипотония Эректильная дисфункция Кожная сыпь, фотосенсибилизация

24 ФАРМАКОДИНАМИКА АНТАГОНИСТОВ АЛЬДОСТЕРОНА (СПИРОНОЛАКТОН) печени) Побочные эффекты: Показания для применения: Первичный гиперальдостеронизм, или синдром Кона (опухоль или двусторонняя гиперплазия коры надпочечников) Вторичный гиперальдостеронизм (повышенная секреция альдостерона при сердечной недостаточности, нарушение инактивации гормона цитохромом Р-450 при циррозе печени Побочные эффекты: Гиперкалиемия Метаболический ацидоз Тромбоцитопения Гинекомастия и эректильная дисфункция у мужчин; огрубение голоса и нарушение овариально-менструального цикла у женщин Диарея, гастрит, пептическая язва желудка (нарушаются процессы репарации в слизистой желудка) Головная боль, тремор, атаксия 7. Кожная сыпь

25 ФАРМАКОДИНАМИКА ИСТИННЫХ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ (ТРИАМТЕРЕН*) Показания для применения: Отеки сердечного, почечного или печеночного происхождения Хроническая сердечная недостаточность (как вспомогательное средство) Отравление литием Синдром Лиддля (псевдогиперальдостеронизм) Для профилактики гипокалиемии при длительном назначении тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид) * В России входит в состав комбинированных препаратов

26 ФАРМАКОДИНАМИКА ИСТИННЫХ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ (ТРИАМТЕРЕН) (окончание) Побочные эффекты: Гиперкалиемия Задержка экскреции мочевины Снижение толерантности к глюкозе Интерстициальный нефрит Макроцитарная анемия (триамтерен за счет блокады дигидрофолатредуктазы) Артериальная гипотония Тошнота, рвота

27 КОМБИНИРОВАННЫЕ МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (примеры) – Триампур композитум (25 мг триамтерена и 12, 5 мг гидрохлоротиазида) – Апо-Триазид (50 мг триамтерена и 25 мг гидрохлоротиазида)

Источник: http://www.myshared.ru/slide/415993

15 Мочегонные средства

Лекция диуретики

Лекция №16.

Мочегонные средства (ДИУРЕТИКИ, САЛУРЕТИКИ).

Мочегонные средства – это лекарственные средства различного химического строения, которые влияют на водно-солевой обмен, увеличивая выделение почками воды и солей, уменьшая содержание жидкости в организме.

Показания к применению.

1. Отеки почечного и сердечного происхождения, а также предменструальные и при беременности;

2. гипертоническая болезнь, в т.ч. гипертонический криз;

3. острое отравление химическими веществами, в т. ч. лекарственными средствами (главным образом водорастворимыми);

4. асцит при циррозе печени;

5. острое набухание, отек головного мозга и легких;

6. гидроцефалия, эпилепсия, глаукома.

Классификация диуретиков

Существует 3 основных классификации мочегонных средств:

–          по химическому строению;

–          по локализации действия в нефроне;

–          по механизму действия.

Смешанный вариант классификации: по локализации действия в нефроне и механизму действия.

Классификация по локализации действия в нефроне.

1.      Средства, влияющие на клубочковую фильтрацию:

·         производные ксантина:

–          эуфиллин;

–          теофиллин;

–          теобромин.

2.      Средства, действующие на проксимальный каналец нефрона:

·         осмотические диуретики:

–          маннит (маннитол);

–          мочевина.

·         ингибиторы карбоангидразы:

–          диакарб.

3.      Средства, действующие в области петли Генле («петлевые» диуретики):

–          фуросемид (лазикс);

–          кислота этакриновая;

–          дихлотиазид (гипотиазид);

–          ртутные диуретики (меркузал, нобурит, промеран).

4.      Антагонисты альдостерона:

–          спиронолактон (верошпирон).          

5.      Блокаторы транспорта ионов натрия и калия через апикальную мембрану эпителия почечных канальцев:

–          триамтерен;

–          амилорид.

Средства, влияющие на клубочковую фильтрацию.

                                                Механизм действия ксантинов   

Ксантины способны ингибировать фермент фосфодиэстеразу, что приводит к увеличению содержания цАМФ. Это проявляется спазмолитическим эффектом, т. е. расширением сосудов почек, сердца, головного мозга, а также гладких мышц бронхов.

Расширение сосудов клубочков почек вызывает усиление кровообращения и увеличение образования первичной мочи, а также увеличение скорости прохождения первичной мочи по нефрону.

Последнее приводит к уменьшению времени контакта первичной мочи с эпителием канальцев, что сказывается на уменьшении реабсорбции, а значит и на увеличении выделяемой мочи.

Эуфиллин. Используется 24% раствором внутримышечно и 2,4% – внутривенно.

Побочные эффекты эуфиллина.

Головокружение, тахикардия, рвота и даже судороги, которые (по степени выраженности) обратно пропорциональны скорости инфузии препарата. Иными словами, побочные эффекты зависят не столько от самого препарата, сколько от  скорости его внутривенной инфузии.

Средства, влияющие на проксимальный каналец.

Механизм действия осмотических диуретиков.

Осмотические диуретики являются метаболически инертными, т. е. не метаболизируются в организме и выводятся из него в неизмененном виде. Но в то же время они осмотически активны, циркулируют  в сосудах эти диуретики, они не всасываются из крови  в ткани. При этом  внутри сосуда образуются так называемые гидратированные молекулы, которые представляют собой молекулы диуретика с удерживающимися на нем молекулами (диполями) воды, эти гидратированые молекулы в почках легко подвергаются фильтрации, но не реабсорбируются, и  в таком же неизменном виде выделяются с мочой, унося с собой и воду

Мочевина в отличии от маннита проникает через ГЭБ в сосуды головного мозга. Для мочевины характерен «феномен отдачи», т. е. способность вызывать вторичный отек мозга. Это происходит вследствие того, что из магистральных сосудов мочевина исчезает раньше, чем из сосудов головного мозга.

В результате  молекулы мочевины продолжают притягивать к себе молекулы воды, поступающие из магистральнах сосудов. Избыточное количество воды в церебральных сосудах по законам осмоса будет уходить в ткань мозга, вызывая, таким образом, вторичный отек мозга.

Поэтому, для профилактики «феномена отдачи» сразу после внутривенной инфузии мочевины вводят фуросемид.

Механизм действия ингибиторов карбоангидразы

Фермент карбоангидраза участвует в синтезе угольной кислоты из СО2 и Н2О.

                 карбоангидраза

СО2  + Н2О  ® Н2СО3     Угольная кислота диссоциирует на Н+  и  НСО3 ¾.

При образовании Н+ происходит обмен в клетках проксимальных канальцев ионов водорода на ионы натрия, а вместе с ним Сl ¾   и  Н2О. При действии диакарба эта реакция блокируется,  т. е.

не происходит образование  Н+, а, следовательно, его обмен с внеклеточным Na+.

Тем самым блокируется вход ионов натрия в клетку, а вместе с ним Сl ¾   и  Н2О, что, в итоге, приводит к увеличению количества мочи.

Диакарб является довольно слабым диуретиком, но вместе с тем достаточно  широко используется в педиатрической практике для лечения гидроцефалии, в неврологической практике для лечения эпилепсии, а в глазной – для лечения глаукомы.

Так как нереабсорбированный натрий покидает организм в виде NаНСО3¾, а ион НСО3¾ обеспечивает щелочной резерв организма, то при применении диакарба формируется ацидоз, на фоне которого активность этого препарата снижается. В этой связи диакарб следует назначать с перерывами в 2-3 дня. Кроме ацидоза диакарб вызывает также гипокалиемию.

Противопаказания к применению диакарба.

1.      Дыхательная недостаточность;

2.      сахарный диабет;

3.      сердечная недостаточность;

4.      недостаточность надпочечников;

5.      цирроз печени.

Средства, действующие в области петли Генле.

Точкой их приложения является восходящая часть петли Генле. Эти диуретики еще называются мощными или ургентными. Диуретическая активность длится 1,5 – 2 часа при парентеральном пути введения, и 6 – 8 часов при пероральном.

Под действием петлевых диуретиков сильно увеличивается калийурез (в 2-5 раз), поэтому их следует назначать под прикрытием калийсодержащих препаратов: калия хлорид, калия оротат, аспаркам, а также периодически производить лабораторный контроль концентрации калия в крови.

          Гипокалиемия развивается довольно быстро и имеет следующие клинические признаки:

–          быстрая утомляемость;

–          мышечная слабость;

–          аритмии;

–          запоры;

–          судороги;

–          нефропатия.

Механизм действия петлевых диуретиков

В основе механизма действия лежит способность угнетать энергообеспечение (выработку АТФ) процесса реабсорбции Na+ и Сl ¾.

          При применении петлевых диуретиков в больших дозах возможно развитие профузного диуреза, составляющего до 10 л в сутки. Поэтому в неострых ситуациях петлевые диуретики целесообразно назначать в таблетированных формах. Кроме того, на фоне введения петлевых диуретиков уменьшается выделение мочевой кислоты, что может спровоцировать обострение подагры.

Ртутные диуретики

Представляют собой органические соединения ртути. Из-за высокой токсичности используются крайне редко, лишь при резистентности организма к другим современным диуретикам.

Механизм действия ртутных диуретиков.

Заключается в том, что ртуть, являясь специфическим блокатором SH- групп, входящих в состав фермента сукцинатдегидрогеназы, которая принимает непосредственное участие в процессе реабсорбции Nа+ и Сl ¾.

Антагонисты альдостерона

Это калийсохраняющие диуретики. Назначение их не требует  контроля уровня калия в крови.

По химическому строению спиронолактонблизок к минералокортикоиду – альдостерону, но эффект оказывает противоположный, а именно:

–   усиливает выведение из оргенизма Na+ и воды, но задерживает калий.

Побочные эффекты.

1.      Дисменорея у женщин;

2.      геникомастия у мужчин.

Блокаторы транспорта ионов натрия и калия.

Препараты действуют в дистальном отделе нефрона.

Механизм действия.

Основан на способности блокировать специфические ионные каналы для входа Nа+ из просвета нефрона в клетку. Они также являются калийсберегающими. Этот эффект является как бы вторичным действием,  т. е. при отсутствии тока натрия в клетку нет и обратного тока калия из клетки.

Средства, применяемые при отеке легких.

Отек легких – синдром, спровождающийся повышением АД в легочных капиллярах в результате:

–          затруднения оттока крови из сосудов малого круга (левожелудочковая недостаточность);

–          перегрузки организма жидкостью (неправильно проведенная трансфузия, беременность, заболевания почек);

–          при повышении системного АД (гипертонический криз, гломерулонефрит);

–          в результате токсического отека легких.

          Повышение АД в капиллярах приводит к внедрению плазмы в альвеолы, она хорошо пениться. В процессе дыхания образуются пузыри, что приводит к уменьшению жизненной емкости легких, появляется удушье, «клокочущее дыхание».

          Экстренна помощь:

–          необходимо разгрузить легочные сосуды за счет снижения в них давления и уменьшить внедрение плазмы в альвеолы. Это достигается путем назначения быстродействующих гипотензивных средств: натрия нитропрусид, гигроний (бензогексоний), фуросемид (препараты вводят в/в под контролем АД);

–          для разгрузки малого круга кровообращения больному одевают мягкие жгуты на ноги для пережатия вен (иногда и на верхние конечности), помещают ноги  в теплую воду, прикладывают грелки;

–          проводят борьбу с нарушением газообмена для устранения одышки, клокотания, гипоксии. Дают вдыхать кислород через марлю, смоченную спиртом (пары спирта способствуют гашению пены).

Вводят транквилизаторы (сибазон) для уменьшения психоэмоционального возбуждения. Дыхание переводят в экономный режим (наркотические анальгетики – вводят дробные дозы, 0,3 – 0,4 мл морфина).

Дыхание при этом становится более поверхностным;

–          уменьшение проницаемости гемато-альвеолярного барьера достигается за счет введения антигистаминных препаратов (Н1-блокаторы) и глюкокортикоидов (преднизолон). Однако, эти препараты эффективны только на этапе формирования отека.

Источник: https://studizba.com/lectures/77-medicina/1138-lekcii-po-farmakologii/21072-15-mochegonnye-sredstva.html

Лекция № 20

Лекция диуретики

Тема: Мочегонные средства: салуретики, К-сберегающие диуретики,

осмотические средства.

Мочегонные средства (диуретики) – это лекарственные вещества, увеличивающие выведение из организма жидкости и уменьшающие ее содержание в тканях организма.

В норме в почечных клубочках фильтруется до 180 л жидкости в сутки. После фильтрации в системе почечных канальцев происходят процессы реабсорбции (обратного всасывания) и секреции (активного выделения) минеральных веществ, воды и других жизненно важных компонентов.

Наиболее активно осуществляется реабсорбция ионов Na+, Cl-, K+, Ca2+ и воды в проксимальных извитых канальцах (канальцах I порядка) и дистальных извитых канальцах (канальцах II порядка). Наибольшее количество Na+ и воды реабсорбируется в петле Генле.

В конечных отделах канальцев II порядка и собирательных трубочках происходит реабсорбция Na+, а вместе с ним и воды, и секреция К+ под действием гормона альдостерона.

Также реабсорбция воды происходит в собирательных трубочках под действием гомона вазопрессина (антидиуретический гормон – АДГ). (Рис. 10)

Рис. 10

Под действием различных патологических факторов процесс нормального мочеобразования может нарушаться, и в организме происходит задержка Na+ и воды, что приводит к появлению отеков и увеличению объема циркулирующей крови.

Мочегонные средства применяются при различных заболеваниях, сопровождающихся задержкой жидкости в организме – хронической сердечной недостаточности, гипертонической болезни, нефротическом синдроме, циррозе печени, глаукоме, отравлениях для ускорения выведения яда и т.д.

Классификация мочегонных средств:

1. Салуретики.

а) тиазидные;

б) “петлевые”;

в) ингибиторы карбоангидразы.

2. Калийсберегающие диуретики.

3. Осмотические диуретики.

Салуретики.

Механизм действия: Уменьшают реабсорбцию Na+ и воды в почечных канальцах, повышая их выведение с мочой.

Тиазидные диуретики. Нарушают реабсорбцию Na+ и воды, а также К+, в канальцах I и II порядка. Оказывают прямое спазмолитическое действие на гладкомышечные клетки сосудов, уменьшают отечность сосудистой стенки и ее чувствительность к сосудосуживающим факторам.

Относятся к препаратам средней силы и чаще применяются для планового лечения больных с сердечной недостаточностью и гипертонической болезнью. Назначаются в утренние часы до завтрака.

При назначении больным с сердечной недостаточностью следует учитывать, что препараты усиливают токсичность сердечных гликозидов. Побочные эффекты: гипокалемия (снижение уровня калия в крови), которая проявляется слабостью, головокружением, дискомфортом в области сердца, тошнотой, изменениями на ЭКГ.

Для профилактики гипокалемии больному рекомендуется диета, содержащая продукты богатые калием (курага, изюм, бананы, капуста, картофель “в мундире” или печеный) и препараты калия “Аспаркам”, “Панангин”.

Из других побочных эффектов отмечают гипотонию (иногда ортостатическую), обострение подагры и сахарного диабета, развитие толерантности, ухудшение липидного спектра крови. Противопоказаны при сахарном диабете, подагре, в I-ой половине беременности, при тяжелых поражениях почек.

Гидрохлортиазид (Гипотиазид, Дихлотиазид, Эзидрекс)

Циклометиазид

Клопамид (Бринальдикс)

Индапамид (Арифон, Аморон)

Хлорталидон (Гигротон, Оксодолин)

“Петлевые” диуретики. Нарушают реабсорбцию Na+ и воды, а также К+, в петле Генле и частично в извитых канальцах. Оказывают также прямое сосудорасширяющее действие.

Относятся к сильным препаратам и могут использоваться в экстренных случаях (при отравлениях, гипертоническом кризе, острой сердечной недостаточности и т.д.).

Побочные эффекты и противопоказания аналогичны тиазидным диуретикам, а также вызывают преходящие нарушения слуха и усиливают токсические эффекты антибиотиков группы аминогликозидов.

Фуросемид (Лазикс)

Этакриновая кислота (Урегит)

Буметанид (Буфенокс)

Ксипамид (Аквафор)

Ингибиторы карбоангидразы. Механизм действия: Блокируют фермент, участвующий в процессах гидратации и дегидратации угольной кислоты, способствуют выведению бикарбоната натрия, усиливают секрецию калия.

Диакарб (Фонурит)

Относится к слабым препаратам и самостоятельного применения как мочегонное средство не имеет, т.к. быстро вызывает ацидоз и выраженную гипокалемию. Применяется в основном в комплексной терапии глаукомы и повышенного внутричерепного давления, при эпилепсии как противоотечное средство.

Калийсберегающие диуретики.

Препараты уменьшают реабсорбцию Na+ и воды, не влияя на реабсорбцию К+, и таким образом не усиливают его выведение. Относятся к слабым препаратам и применяются в основном для планового лечения заболеваний, сопровождающихся задержкой жидкости.

Часто их сочетают с тиазидными диуретиками для усиления эффекта.

При такой комбинации происходит компенсация гипокалемии, вызываемой тиазидными диуретиками, и гиперкалемии, вызываемой К-сберегающими диуретиками, и уровень калия сохраняется на нормальном уровне.

Триамтерен (Птерофон) – входит в состав препаратов “Триампур Композитум” (+гипотиазид), “Фурезис” (+фуросемид)

Амилорид – входит в состав препаратов “Модуретик”, “Амилоретик”, “Гемопрес” (+гипотиазид)

Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон) – отличается по механизму действия от предыдущих препаратов. Является антагонистом альдостерона и уменьшает реабсорбцию Na+ и воды и секрецию К+ в конечных отделах канальцев II порядка и собирательных трубочках, таким образом сохраняя калий в организме.

Осмотические диуретики.

Механизм действия: При в/в введении повышают осмотическое давление плазмы крови, стягивают воду из тканей в кровеносное русло, усиливают ее фильтрацию в почках, повышают осмотическое давление в почечных канальцах, уменьшают реабсорбцию воды и увеличивают ее выведение без изменения ионного состава.

Применяются как дегидратирующие средства при отеке легких, мозга, глаукоме, отеках, связанных с печеночной и почечной недостаточностью при сохраненной фильтрационной функции почек в/в медленно.

Противопоказаны при нарушении выделительной функции почек, гипертоническом кризе и тяжелой недостаточности кровообращения.

Маннит (Маннитол), Мочевина

Вопросы для самоконтроля:

1. Мочегонные средства, определение. Принципы работы нефрона, регуляция процесса мочеобразования.

2. Классификация мочегонных средств.

3. Салуретики, механизм действия. Тиазидные диуретики, основные эффекты, применение, возможные побочные эффекты и их профилактика, противопоказания к применению.

4. “Петлевые” диуретики, механизм действия, применение, возможные побочные эффекты, противопоказания к применению.

5. Ингибиторы карбоангидразы, механизм действия, применение, возможные побочные эффекты.

6. Калийсберегающие диуретики, механизмы действия различных препаратов, применение, возможные побочные эффекты.

7. Осмотические диуретики, механизм действия, применение, противопоказания к применению.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Источник: https://studopedia.su/6_27771_lektsiya--.html

Мочегонные средства. Классификация, свойства, представители

Лекция диуретики

Мочегонные средства или диуретики — это вещества особого типа, которые увеличивают количество мочи, выделяемой за единицу времени.

Все мочегонные средства представляют собой разнородную группу соединений, которые либо стимулируют, либо же ингибируют (замедляют) действие различных гормонов.

Эти гормоны естественным образом продуцируются в организме с целью регулировки выработки мочи почками. Об этом и многом другом читайте в этой статье.

Мочегонным средством является абсолютно любое вещество, которое стимулирует выработку мочи.

Например, они включают в себя гипотонические водные растворы, в том числе чистую воду, черный и зеленый чай, а также отвары и даже настойки. Да-да, чистая вода тоже является мочегонным средством.

Практически все травы включают в себя широчайший спектр соединений, некоторые из них обязательно будут обладать мочегонным эффектом.

Классификация мочегонных средств

Мочегонные средства разделяются на 5 основных классов веществ: тиазидные, петлевые, осмотические, калийсберегающие диуретики и ингибиторы карбоангидразы. Далее остановимся немного подробнее на всех из них.

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики представляют собой особый класс мочегонных средств, который наиболее часто используется для лечения артериальной гипертензии и отеков (вызванных, к примеру, сердечной, печеночной или почечной недостаточностью). Эта группа мочегонных средств однородна по фармакологическому действию, а вещества отличаются друг от друга только длительностью и силой действия.

Основные представители: индапамид, гидрохлортиазид.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики являются наиболее сильнодействующими из всех имеющихся в клинической практике мочегонных средств. Чаще всего петлевые диуретики применяются при лечении отеков различного происхождения.

Основные представители: фуросемид, этакриновая кислота.

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики являются особым классом мочегонных средств, который не способствует выведению калия с мочой из организма. Калийсберегающие диуретики чаще всего используются в качестве адъювантной терапии (вспомогательной) при управлении застойной сердечной недостаточностью и лечении артериальной гипертензии.

Основные представители: спиронолактон, триамтерен

Осмотические диуретики

Осмотические диуретики – это особый тип мочегонных средств, которые ингибируют реабсорбцию воды и натрия (Na) в организме. Осмотические диуретики, с точки зрения фармакологии, являются инертными веществами, которые вводятся внутривенно. Они повышают осмолярность крови и усиливают почечную фильтрацию.

Основной представитель: маннитол.

Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы — это один из видов мочегонных средств, которые, как ни парадоксально, самостоятельно не применяются в качестве диуретиков (мочегонных средств). В основном ингибиторы карбоангидразы применяются при глаукоме.

Основной представитель: ацетазоламид.

Механизм действия мочегонных средств

Мочегонные средства оказывают свой эффект внутри нефрона (внутри нервной клетки) и влияют на системы, отвечающие за мочеобразование. На данные момент известны 4 основных мишени действия мочегонных средств:

Мишень № 1: транспортные белки

Воздействуют на специфические транспортные белки мембраны эпителия почечных канальцев тиазидные диуретики, петлевые диуретики, триамтерен, амилорид.

Петлевые диуретики, например, действуют на Na-K-2Cl симпортер (переносчик) в люминальной (восходящей) части канальцевого эпителия восходящей части петли Генле. Сильное мочегонное действие объясняется тем, что именно в восходящей части петли Генле реабсорбируется основная часть натрия, а следовательно, и воды.

Симпортер – это белок каналов в клеточных мембранах, который осуществляет транспорт веществ через мембрану.

Мишень № 2: рецепторы альдостерона

Мочегонные средства, такие как спиронолактон, блокируют рецепторы альдостерона. Тем самым не дают этому гормону полноценно действовать.

Альдостерон – это гормон коры надпочечников, физиологическое действие которого заключается в увеличении объема циркулирующей крови и повышении давления в кровеносной системе.

Мишень № 3: вода

Почки в норме образуют около 150 литров первичной мочи и 1,5 – 2 литра вторичной. Почему такая разница? Дело в том, что почки из первичной мочи возвращают в организм многие питательные вещества, в том числе и воду.

Этот процесс называется реабсорбция – обратное всасывание. За счет этого организм не теряет много жидкости и питательных веществ. А что если жидкости уже предостаточно? Как вариант, затормозить реабсорбцию воды в канальцах почки, и выделяться ее будет гораздо больше.

Такой механизм действия присущ осмотическим диуретикам.

Мишень № 4: фермент карбоангидраза

Существует подкласс мочегонных средств который ингибирует фермент карбоангидразу, называется он соответствующим образом – ингибиторы карбоангидразы.

Карбоангидраза в эпителии проксимальных канальцев нефрона катализирует дегидратацию угольной кислоты, что является ключевым звеном в реабсорбции бикарбонатов. При действии ингибиторов карбоангидразы бикарбонат натрия не реабсорбируется, а выделяется с мочой (моча становится щелочной).

Вслед за натрием из организма с мочой выводится калий и вода. Мочегонное действие веществ этой группы слабое, так как почти весь выделившийся в мочу в проксимальных канальцах натрий задерживается в дистальных частях нефрона.

Поэтому в качестве диуретиков ингибиторы карбоангидразы в настоящее время самостоятельно не применяются.

Применение в медицине

В медицине мочегонные средства используются для лечения сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гриппа, цирроза печени, заболеваний почек, гипергидратации.

 Некоторые мочегонные средства, такие как ацетазоламид, могут слегка подщелачивать мочу и полезны для увеличения экскреции различного рода химических веществ из организма, например ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в случае передозировки или отравления.

Мочегонные средства для похудения

Мочегонные средства часто злоупотребляются теми людьми, у которых имеет место расстройство пищевого поведения, особенно людьми с булимией, в попытках похудеть.

Однако диуретики не способствуют похудению, они способствуют, в данном случае, лишь выведению жидкости и мнимому похудению за счет уменьшение объема жидкости в организме.

Подробнее об этом читайте в нашей статье мочегонные средства для похудения: мифы и реальность.

Мочегонные средства в спорте

В спорте мочегонные средства обычно применяются для цели скрыть факт употребления наркотиков. Диуретики увеличивают объем мочи и разбавляют концентрацию допинговых веществ и их метаболитов.

Также мочегонные средства в спорте используются для быстрого похудения (за счет уменьшения объема жидкости в организме), чтобы попасть на соревнования в меньшей весовой категории, в таких видах спорта как бокс или борьба.

Побочные эффекты мочегонных средств

Побочные эффекты мочегонных средств включают в себя широкий спектр явлений как связанных их лечебным эффектом так и не связанных. Остановимся подробнее на каждой из групп.

Побочные эффекты осмотических диуретиков

Побочные эффекты осмотических диуретиков заключаются в нарушениях водно-солевого обмена. Они также затрудняют работу сердца (поэтому их нельзя применять при сердечной недостаточности, о чем говорилось выше).

Побочные эффекты ингибиторов карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы оказывают следующие основные побочные эффекты:

  • гипокалиемия;
  • гиперхлоремический метаболический ацидоз;
  • фосфатурия;
  • гиперкальциурия с риском образования почечных камней;
  • нейротоксичность (парестезии и сонливость);
  • аллергические реакции.

Побочные эффекты тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики оказывают следующие основные побочные эффекты

  • Гипергликемия;
  • Гиперурикемия;
  • Гиперкальциемия;
  • Гипокалиемия (механизм ее развития описан ниже);
  • Гипонатриемия;
  • Гипомагниемия;
  • Гипокальциурия;
  • Гиперурикемия, хотя подагра встречается редко. У женщин риск меньше, чем у мужчин;
  • Нарушения ЖКТ: тошнота, анорексия, диарея, холецистит, панкреатит, боли в животе, запор;
  • Гиперлипидемия. Увеличение уровня холестерина в плазме крови на 5-15% и повышение уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ). В целом риск развития атеросклероза сравнительно невелик;
  • Нарушения центральной нервной системы (ЦНС): слабость, ксантопсия, повышенная утомляемость, парестезии. Встречаются редко;
  • Импотенция развивается у 10% мужчин из-за снижения объема жидкости в организме;
  • Аллергические реакции. Перекрестная аллергия наблюдается с сульфаниламидной группой;
  • Изредка наблюдается фотосенсибилизация и дерматит, а крайне редко — тромбоцитопения, гемолитическая анемия и острый некротизирующий панкреатит.

Побочные эффекты петлевых диуретиков

Общие побочные эффекты петлевых диуретиков:

  • гиповолемия,
  • гипокалиемия (она резко повышает токсичность сердечных гликозидов),
  • гипонатриемия,
  • гиперурикемия (могут спровоцировать приступ подагры),
  • гипокальциемия,
  • гипергликемия,
  • гипомагниемия — потеря магния считается возможной причиной возникновения псевдоподагры (хондрокальциноз),
  • головокружения,
  • обмороки,
  • гипотония.

Редкие побочные эффекты петлевых диуретиков:

  • дислипидемия,
  • повышение концентрации сывороточного креатинина,
  • гипокальциемия,
  • сыпь.

Ототоксичность (повреждение уха) является серьезным, но редким побочным эффектом петлевых диуретиков. Может проявляться шум в ушах и головокружение, но в серьезных случаях может привести и к глухоте.

Побочные эффекты калийсберегающих диуретиков

К блокаторам натриевых каналов относятся амилорид и триамтерен. Возможные побочные эффекты включают в себя:

  • Судороги.
  • Сухость во рту.
  • Головокружение или обморок, особенно при вставании из положения сидя или лежа (из-за слишком низкого кровяного давления).
  • Кожная сыпь.
  • Сонливость.
  • Головная боль.
  • Мышечные спазмы.
  • Диарея или запор.
  • Высокий уровень калия (гиперкалиемия).
  • Амилорид в комбинации с тиазидными диуретиками может вызвать гипонатриемию.

К антагонистам альдостерона относятся спиронолактон и эплеренон. Возможные побочные эффекты включают в себя:

  • Сексуальные проблемы.
  • Увеличение груди (как у мужчин, так и у женщин).
  • Нерегулярные менструации.
  • Спутанное сознание.
  • Головокружение.
  • Кожная сыпь.
  • Чрезмерный рост волос.
  • Проблемы с печенью.
  • Высокий уровень калия (гиперкалиемия).

Сравнительная характеристика мочегонных средств

В данной таблице сравниваются мочегонные средства различных групп между собой, в расчет берется место действия, способ назначения, пик действия, выделение электролитов, сила действия, показания к применению и основные побочные эффекты. Таблица взята из книги В.П. Вдовиченко.
Если таблица видна не полностью – просто прокрутите ее вбок.

ПараметрыТиазидные и тиазидободобныеПетлевыеКалий-сберегающиеОсмотическиеИнгибиторы карбоангидразы
Место действия Дистальные канальцы Восходящая часть петли Генле Собирательные канальцы Дистальные канальцы нисходящая часть петли Генле Проксимальные канальцы
Назначение Внутрь Внутрь, в вену Внутрь В вену Внутрь
Пик действия (в часах) 4-6 (до 12) 1-2 2-8 или (спиронолактон) 24-72 0.5 2-8
Выделение электролитовNa  (++)

K (+)

Cl (+++)

HCO3 (0)

Na  (++++)

K (+)

Cl (+++)

HCO3 (0)

Na  (+)

K (0)

Cl (0)

HCO3 (+)

 НезначительноеNa  (++)

K (++)

Cl (0)

HCO3 (++++)

Сила Средняя Сильные Слабые Сильные Слабые
Главные показания 1) Артериальная гипертензия

2) Отеки, кроме тяжелых почечных

3)Гиперкальциурия (уменьшение риска кальциевого нефролитиаза из-за снижения концентрации Ca в моче, т.к. увеличивается его реабсорбция в кровь)

4) Остеопороз (т.к. увеличивается реабсорбция Ca в почках)

5) Нефрогенный несахарный диабет

 Отеки, особенно при почечном повреждении, отеке мозга, легких, форсированном диурезе при отравлениях, гиперкальциемии. Вместе с другими диуретиками для сохранения K; спиронолактон – при циррозе печени и при ХСН. Острые отравления, отек мозга Глаукома, эпилепсия, горная болезнь
Основные побочные эффекты Гипокалиемия, гиперурикемия, нарушения ЖКТ, аллергия Гипокалиемия, алкалоз, гиповолемия, гиперурикемия, ототоксичность Гиперкалиемия, ацидоз Дегидратация Гиперкалиемия, ацидоз

Примечание к таблице: действие + – слабое, ++ – умеренное, +++ – сильное, ++++ – очень сильное, 0 – отсутствие.

Если в таблице текст выделен жирным шрифтом, значит данная группа мочегонных средств является лучшей из всех мочегонных для лечения данной (выделенной) патологии.

Источник: https://optimusmedicus.com/farmakologiya/mochegonnye-sredstva-klassifikatsiia/

МедДемопат
Добавить комментарий