Диффузное кровотечение

Диффузное альвеолярное кровотечение

Диффузное кровотечение

В отделение интенсивной терапии поступила женщина с тяжелой дыхательной недостаточностью

Автор перевода: Александра Варшал

Wegener’s granulomatosis in a middle-aged woman presenting

with dyspnea, rash, hemoptysis and recurrent eye complaints: a case report 

Jose Cardenas-Garcia, Dimitrios Farmakiotis, Berta-Paola Baldovino and Peter Kim, 

Journal of Medical Case Reports 2012, 6: 335 

Источник: www.jmedicalcasereports.com

Женщина 51 года поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на прогрессивно увеличивающиеся одышку и продуктивный кашель. В анамнезе носовое кровотечение и два эпизода кровохарканья.

За последние полгода она неоднократно поступала в отделение неотложной помощи и в стационар с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и умеренным синуситом, заложенностью носа, и однажды — с носовым кровотечением; кроме того, она обращалась к офтальмологу по поводу двухсторонней инъецированности склер и серозного отделяемого из глаз.

За четыре дня до госпитализации был диагностирован склерит. Тем временем она вновь обратилась в клинику с высыпаниями на туловище и ногах, болезненным изъязвлением на губах, мигрирующией полиартралгией и отечностью пальцев ­рук.

Ранее у пациентки не было каких‑либо хронических заболеваний, также она сообщила, что не подвержена вредным привычкам и не принимает ­лекарства.

Высокий уровень гипоксии и дыхательной недостаточности стал причиной ее перевода в отделение интенсивной терапии.

При осмотре отмечены: тахипноэ и вовлеченность дополнительной дыхательной мускулатуры в дыхательный акт, двухсторонняя инъецированность склер, расширенные сосуды слизистой носа с небольшим изъязвлением в правом носовом ходу, несколько пузырьков и язв на нижней губе (высыпания простого герпеса herpes simplex) и одна язва на правой нёбной дужке.

При осмотре кожных покровов обнаружена пурпура в нижней части живота и на бедрах. Кроме того, у нее был симметричный билатеральный артрит метакарпальных и проксимальных межфаланговых суставов. При аускультации легких выявлены двухсторонние мелкопузырчатые влажные хрипы. Других отклонений при осмотре не ­обнаружено.

Тяжелую гипоксию (Po2 = 50 мм рт. ст. при Fio2 = 100 %) не удалось скорректировать вентиляцией легких с двухфазным положительным давлением, поэтому была проведена эндотрахеальная ­интубация.

По данным лабораторных исследований, у пациентки развилась микроцитарная анемия (Hb за месяц упал с 132 г/л до 104 г/л) с умеренным тромбоцитозом (600 000 на мкл), СОЭ была 100 мм/час. Зафиксирован умеренный подъем трансаминаз; азот мочевины крови и креатинин были в норме. В ОАМ — микрогематурия и массивная протеинурия (>3 г/л), цилиндров ­нет.

При амбулаторно проведенной рентгенографии грудной клетки за 4 дня до госпитализации выявлена двухсторонняя альвеолярная инфильтрация (рисунок 1А). Повторный снимок в отделении неотложной терапии показал существенное ухудшение, соответствующее диффузному альвеолярному кровотечению (рисунок 1B).

Антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор были отрицательными, антинейтрофильные цитоплазматические антитела с цитоплазматическим типом свечения (ц-АНЦА) — положительные, их уровень составил 59 ед/мл.

АНЦА с перинуклеарным типом свечения (п-АНЦА) и антитела к базальной мембране клубочков ­отрицательны.

Важную роль в патогенезе васкулитов играют антинейтрофильные цитоплазматические антитела (AНЦА).

При исследовании иммунофлюоресцентным методом в гpанулоцитах различают два типа флюоpесценции: классический цитоплазматический — ц-АНЦА, считающийся высокоспецифичным для гранулематоза Вегенера, и пеpинуклеаpный п-АНЦА — который обычно наблюдается при микроскопическом полиангиите, синдроме Чарджа-Стросса, но может также определяться при различных других, в основном аутоиммунных состояниях, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, пурпура Шенлейн-Геноха и хронические воспалительные заболевания ­кишечника.

М. В. Шумихина. Редкие заболевания в педиатрии, ассоциированные с легочно-почечным синдромом. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, вып. 7., М, 2007 ­год.

Анализ бронхоальвеолярного лаважа подтвердил альвеолярное кровотечение. Посев лаважа дал рост метициллин-резистентного золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus), хотя двукратный посев крови был стерильным.

Эндоскопия носовых ходов показала наличие некротически измененного участка слизистой на левой латеральной стенке и область небольшого изъязвления на носовой перегородке справа.

Биопсия этих образований выявила только неспецифические признаки острого и хронического воспалительного процесса и подтвердила изъязвление и ­некроз.

Диагностика

Диффузное альвеолярное кровотечение — жизнеугрожающее состояние, которое чаще всего вызвано аутоиммунным капиляритом, инфекцией или побочным действием лекарственных препаратов [1].

В описанном случае у больной в течение месяца прогрессировала симптоматика мультисистемного поражения и нарастали СОЭ, анемия и тромбоцитоз, что очень характерно для системных васкулитов.

Дифференциальный диагноз включал гранулематоз Вегенера (ГВ), микроскопический полиангиит, синдром Чарджа-Стросса и Гудпасчера (более характерный для мужчин), а также системную красную волчанку и, наименее вероятно, болезнь Бехчета [2].

Гранулематоз Вегенера — системный васкулит, поражающий сосуды среднего и малого калибра, при котором обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). Манифестирует заболевание чаще всего с поражения ЛОР-органов и верхних дыхательных путей, в дальнейшем страдают легкие и/или ­почки.

Совокупная клиническая картина: положительные ц-АНЦА и отрицательные п-АНЦА, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и антитела к базальной мембране клубочков — определила диагноз — гранулематоз Вегенера [1, 2].

У пациентки присутствовали типичные симптомы манифестации ГВ: синусит (у 51 % заболевших), заложенность носа и носовое кровотечение (36 %), конъюнктивит с последующим эписклеритом (5 % и 6 % заболевших), выраженный артрит (32 %) и пурпура (13 %) [3].

Диффузное легочное кровотечение могло бы быть следствием септического васкулита [1], однако первичная бактериальная, вирусная или микозная пневмония не могли бы объяснить всех наблюдаемых у пациентки симптомов. Инфекция Herpes simplex и носительство Staphyloccocus aureus были связаны с обострением системного васкулита [3, 5].

Изредка диффузное легочное кровотечение может быть первым проявлением ГВ [2, 4]. На сегодняшний день описано около 40 подобных случаев [2]. Обычно при ГВ наблюдается тяжелое поражение почек, что служит самой частой причиной смерти пациентов [1–3], однако в описанном случае почечная функция оставалась сохранной.

Массивная протеинурия и микрогематурия с большой вероятностью были вызваны гломерулонефритом, ассоциированным с ГВ, хотя характерных для этой патологии эритроцитарных цилиндров не было [4].

Результаты биопсии слизистой носовой полости не имели диагностической ценности, возможно, из‑за хронической воспалительной реакции в ­тканях.

Микроскопический полиангиит — системный некротизирующий васкулит, клинически и гистологически характеризующийся вовлечением мелких сосудов, протекающий без образования гранулем и ассоциированный с сегментарным некротизирующим ­гломерулонефритом.

Синдром Чарджа-Стросса — эозинофильное, гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, часто сочетающийся с астмой и ­эозинофилией.

Синдром Гудпасчера возникает в результате выработки организмом аутоантител, главным образом к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких, и проявляется клиникой гломерулонефрита в сочетании с легочным кровотечением ­(кровохарканьем).

М. В. Шумихина Редкие заболевания в педиатрии, ассоциированные с легочно-почечным синдромом. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, вып. 7., М, 2007 ­год.

Терапия

Высокие дозы кортикостероидов и циклофосфамида — это основа терапии васкулитов, устойчивость болезни к этому сочетанию встречается крайне редко.

Обычно назначают внутривенно циклофосфамид (от 0,5 г/м2 до 1,0 г/м2) и пульс-терапию метилпреднизолоном (по 1 г внутривенно, 3 дня), затем переходят на пероральные стероиды в высокой дозировке. Курс циклофосфамида проводят повторно через четыре недели.

В описанном случае к тому же на второй день начат пятидневный курс плазмафереза, поскольку в нескольких клиниках данная процедура успешно применялась при фульминантных состояниях, сопровождавшихся почечной и легочной недостаточностями, которые требовали ИВЛ и диализа, или в первые дни после альвеолярного кровотечения [6]. В описанном случае замена плазмы была обоснована, поскольку гипоксия не купировалась при очень высоких параметрах оксигенации ­ИВЛ.

Во время госпитализации возникли осложнения: фебрильная нейтропения, бактериемия, вызванная метициллин-резистентным Staphylococcus aureus, и пневмония, вызванная бактериями Pseudomonas. Антибиотики широкого спектра позволили купировать осложнения, экстубировать пациентку и затем перевести в отделение ­реабилитации.

Есть данные о том, что терапия триметоприм-сульфаметоксазолом может уменьшить вероятность рецидива ГВ [7], поскольку антибиотик будет предохранять от бактериальной инфекции и, таким образом, не даст развиться патологическому каскаду иммунных реакций [8]. Триметоприм-сульфаметоксазол можно начинать применять в самом начале болезни и у некоторых пациентов с нетяжелыми генерализованными формами ГВ [9]. В описанном случае антибиотик был назначен при выписке для профилактики пневмоцистной пневмонии [10].

Заключение

Врачи должны быть настороже и в случае поражения лор-органов, суставов, почек, глаз и легких обязательно учитывать вероятность возникновения системных васкулитов и включать гранулематоз Вегенера в круг дифференциальной ­диагностики.

Пациентка дала письменное согласие на публикацию своего случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE ­REPORTS).

  1. Gomez-Roman JJ: Diffuse alveolar hemorrhage. Arch Bronconeumol 2008, 44:428–436.
  2. Tattersfield AE, Schwarz MI, Brown KK: Small vessel vasculitis of the lung. Thorax 2000, 55:502–510.
  3. Langford CA, Fauci AS: Chapter 319. The Vasculitis Syndromes.In Harrison»s Principles of Internal Medicine.

    Edited by Fauci AS, Braunwald E,Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J.;

  4. Sanchez-Masiques J, Ettensohn DB: Alveolar hemorrhage in Wegener's granulomatosis. Am J Med Sci 1989, 297:390–393.

  5. Popa ER, Tervaert JW: The relation betweenStaphylococcus aureusand Wegener's granulomatosis: current knowledge and future directions. Intern Med 2003, 42:771–780.
  6. Semple D, Keogh J, Forni L, Venn R: Clinical review: Vasculitis on the intensive care unit — part 2: treatment and prognosis.

    Crit Care 2005, 9:193–197.

  7. Stegeman CA, Tervaert JW, de Jong PE, Kallenberg CG: Dutch Co-Trimoxazole Wegener Study Group. N Engl J Med 1996, 335:16–20.

  8. Ohtake T, Kobayashi S, Honjou Y, Shirai T, Takayanagi S, Tohyama K, Tokura Y, Kimura M: Generalized Wegener»s granulomatosis responding to sulfamethoxazole-trimethoprim monotherapy. Intern Med 2001, 40:666–670.
  9. Zycinska K, Wardyn KA, Zielonka TM, Krupa R, Lukas W: Co-trimoxazole and prevention of relapses of PR3‑ANCA positive vasculitis with pulmonary involvement. Eur J Med Res 2009, 14:265–267.
  10. Chung JB, Armstrong K, Schwartz JS, Albert D: Cost effectiveness of prophylaxis against Pneumocystis cariniipneumonia in patients with Wegener's granulomatosis undergoing immunosuppressive therapy. Arthritis Rheum 2000, 43:1841–1848.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/medicine/case/diffuznoe_alveolyarnoe_krovotechenie

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), кровотечения в середине менструального цикла

Диффузное кровотечение

Дисфункциональные маточные кровотечения (сокращенно ДМК) – это кровотечения из полости матки, которые не связаны с анатомическими изменениями в половых органах женщины.

Частота встречаемости ДМК в современной гинекологии довольно высокая – примерно 15-20 % от общего числа гинекологических заболеваний.

Встречается ДМК у женщин различных возрастных групп, но чаще в ювенильном периоде (12-18 лет) и в пременопаузальном возрасте (45-55 лет). Реже ДМК встречается у женщин репродуктивного возраста ( 18-45 лет).

Такое подразделение на возрастные группы – не случайно, ведь именно гормональные колебания, характерные для каждого возраста, отражают суть заболевания.

Причины ДМК

К причинам, приводящим к развитию ДМК, относят: – нарушение формирования и выделения гонадотропных гормонов, которые регулируют гормональную функцию яичников.

В ювенильном периоде ДМК возникает из-за несформированности гонадотропной функции у девочек, а в климактерическом периоде та же функция нарушается из-за возрастных инволютивных процессов (угасание репродуктивной функции у женщины);- воспалительные заболевания гениталий, половые инфекции;- частые выскабливания, в частности, аборты;- эндокринные заболевания- сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз;- прием психотропных препаратов, частые стрессы;- резкая смена климатических условий, в частности, отдых в зимнее время в жарких экзотических странах.

В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК бывают:

– овуляторные (с овуляцией) – характерны для женщин репродуктивного периода;
– ановуляторные (без овуляции) – бывают у девушек ювенильного периода и в пременопаузальном возрасте, реже возникают у женщин репродуктивного периода.

Овуляторные ДМК могут быть межменструальными либо ДМК, которые обусловлены “персистенцией желтого тела” ( длительной функциональной активностью желтого тела).

Что такое межменструальные ДМК? В норме у каждой женщины в середине цикла бывает овуляция, после которой происходит снижение уровня эстрогенов, но кровотечения не происходит, поскольку желтое тело поддерживают нормальный гормональный уровень. Но если происходит значительный и резкий спад гормонов, то у женщины сразу после овуляции могут возникнуть межменструальные кровяные выделения, которые длятся приблизительно 2-3 дня.

Персистенция желтого тела происходит из-за того, что желтое тело слишком долго функционирует в силу разных причин, например, если есть функциональное образование в яичниках, к примеру, киста. Все это приводит к тому, что уровень прогестерона падает слишком медленно, либо незначительно. В результате снижается тонус матки, отторгается функциональный слой и возникает длительное кровотечение.

Ановуляторные ДМК подразделяют на ДМК с абсолютной гиперэстрогенией ( на фоне ” персистенции фолликула” т.е. продолжительного существования неовулированного фолликула) и ДМК с относительной гиперэстрогенией (на фоне “атрезии фолликула”, т.е. регрессии фолликула).

Персистенция фолликула происходит из-за того, что происходит остановка менструального цикла до овуляции.

При этом фолликул, который достиг зрелости, продолжает вырабатывать эстрогены, за счет чего и развивается абсолютная гиперэстрогения.

Большое количество эстрогенов вызывает пролиферативные процессы и сосудистые изменения в эндометрии. Далее, в результате гормонального спада- возникает кровотечение из полости матки.

При атрезии фолликула происходит также остановка развития фолликулов на любой стадии менструального цикла, далее фолликулы распадаются, превращаясь в мелкие кисты. Относительная гиперэстрогения также, как и абсолютная, приводит к пролиферативным процессам в эндометрии, а гормональный спад приводит к кровотечению.

Симптомы при ДМК

Выраженность и характер симптомов при ДМК зависит от изменений в яичниках. В любом случае основным симптомом всех видов ДМК является нарушение менструального цикла, которое может проявляться в следующих формах:

– обильные регулярные или нерегулярные месячные, продолжительностью более чем 7 дней;- месячные с интервалом более, чем 35 дней или менее, чем 21 день;

– отсутствие у женщины репродуктивного периода месячных более, чем на 6 месяцев, если женщина при этом не беременна и нет лактации.

Ановуляторные ДМК, как правило, проявляются в виде задержки месячных более чем на 1,5 месяца, после чего появляются кровотечения, продолжительностью более 7 дней.

Иногда сложно отличить ДМК от нормальной менструации, особенно если менструация бывает в срок или с небольшой задержкой.

Необходимо знать, что в норме продолжительность нормальной менструации должна составлять примерно 2-7 дней, при этом месячные не должны быть слишком обильными.

Продолжительность менструального цикла в целом составляет 21-35 дней (считать нужно с первого дня месячных!).
Если Вы обнаружили у себя нарушения менструального цикла, Вам необходима очная консультация гинеколога.

Диагностика ДМК включает:

– гинекологический осмотр;- цитологическое исследование аспирата из полости матки;- УЗИ органов малого таза;- исследование гормонального профиля ( уровень содержания ЛГ,ФСГ, Прл, прогестерона и эстрогенов);- исследование уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3);- гистероскопия ( осмотр полости матки при помощи гистероскопа), при необходимости делают раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;- гистологическое исследование соскоба, полученного из полости матки и цервикального канала;

– исследование гипофиза: рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга.

Лечение ДМК

Тактика лечения зависит от вида ДМК, от возраста пациентки и от сопутствующей гинекологической патологии. Лечение может быть консервативным и хирургическим. При овуляторных ДМК проводится консервативное лечение.

При ановуляторных ДМК необходимо как оперативное,так и консервативное лечение. Исключение составляют ановуляторные кровотечения ювенильного периода, когда к оперативному лечению прибегают только в экстренных случаях.

Консервативная терапия ДМК предусматривает применение гормональных препаратов с целью остановки кровотечения, нормализации нормального менструального цикла, восстановления детородной функции и профилактики ДМК в будущем.

Основные группы гормонов для лечения ДМК:

– эстроген – гестагенные оральные контрацептивы -ОК (Жанин, Логест, Регулон, Ярина)- подходят девушкам с ДМК ювенильного периода и женщинам репродуктивного возраста до 35 лет. Курс лечения составляет приблизительно 3 месяца.

Если кровотечения слишком обильные и приводят к резкой анемизации пациентки- показано проведение “гормонального гемостаза”. Назначают ОК по 4-6 таблеток в сутки, затем дозу постепенно уменьшают на одну таблетку в день. Гормональный гемостаз проводят не более 3- х недель.

– гестагены ( Утрожестан, Дюфастон, Норколут) назначают с 16 по 26 день менструального цикла в течение 3-х месяцев. Подходят женщинам любого возраста;

– аГнРГ- агонисты гонадотропин рилизинг-гормона ( Бусерелин, Золадекс, Диферелин) назначают от 3-6 месяцев.

Подходят женщинам перименопаузального возраста, особенно с повторными рецидивами заболевания, а также женщинам, у которых ДМК сочетается с миомой матки или эндометриозом.

Хирургический метод лечения при ановуляторных ДМК

Хирургический метод лечения при ановуляторных ДМК – это раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с гистероскопией. Данный метод позволяет достоверно диагностировать внутриматочную патологию и быстро остановить кровотечение путем выскабливания слизистой оболочки матки.

Соскоб посылают на гистологическое исследование. Если нет противопоказаний, после выскабливания назначается гормональная терапия.

Если женщина пременопаузального возраста и по результатам гистологического исследования есть подозрение на онкологическию патологию( рак эндометрия или атипическая гиперплазия),то показано удаление матки.

В реабилитационном периоде проводят общеукрепляющие мероприятия для быстрого выздоровления пациентки: после обильных ДМК обязательно назначают препараты железа ( Сорбифер, Ферроплекс) для коррекции уровня гемоглобина, уровня сывороточного железа. Питание должно быть полноценным, в рацион обязательно необходимо включать мясные блюда- говядину, печень, а также бобовые продукты и фрукты.

При скудных и умеренных кровотечениях можно применять средства из народной и нетрадиционной медицины как дополнение к основному лечению. Широко применяют настойки из крапивы- растение обладает тонизирующим и общеукрепляющим эффектом, содержит витамин С, витамины группы В, соли железа. Регулярный прием настойки способствует повышению уровня гемоглобина, нормализует содержание железа в крови.

Особое внимание заслуживает популярное направление в нетрадиционной медицине- вумбилдинг- тренировка вагинальных мышц. Занятия вумбилдингом при помощи специальных вагинальных тренажеров улучшают кровоснабжение в органах малого таза, что благотворно влияет на работу яичников. Как результат, менструации становятся безболезненными и менее обильными, регулируется цикличность выделений.

Осложнения ДМК:

-бесплодие в репродуктивном возрасте; у беременных с ДМК в анамнезе чаще бывают выкидыши на ранних сроках, чем у здоровых беременных;-хронические анемии; при острых кровотечениях и несвоевременном обращении к врачу- возможно развитие шокового состояния с летальным исходом;

– при длительных ановуляторных ДМК, обусловленных гиперпластическими процессами, возможно развитие рака эндометрия.

Профилактика ДМК:

– регулярное наблюдение у гинеколога;- прием гормональных контрацептивов;- отказ от абортов;- регулярная половая жизнь, занятия вумбилдингом;- физические упражнения, контроль веса;

– коррекция сопутствующих эндокринных нарушений.

Вопросы и ответы врача акушера-гинеколога по теме ДМК

1. Могут ли быть обильные месячные из-за спирали?
Медная спираль может провоцировать усиление менструальных выделений, женщинам с обильными месячными больше подходят гормоносодержащие спирали типа “Мирена” либо оральные контрацептивы.

2. У меня месячные всегда приходят с задержкой на пару дней. Это является патологией?
Нет, если задержка менструации свыше 5 дней, только тогда можно говорить о дисфункции яичников.

3. А как установить менструации обильные или нет?
Если выделения со сгустками и Вы меняете прокладку или тампоны с интервалом менее, чем 2 часа, значит- менструации обильные и это повод для обращения к гинекологу.

4. Можно ли девственнице в 16 лет делать выскабливание при ДМК?
Обычно в таких случаях назначают гормональный гемостаз, но если ситуация экстренная и кровопотеря большая необходимо провести выскабливание матки. Чтобы избежать разрывов- девственную плеву обкалывают новокаином.

5. После диагностического выскабливания по поводу ДМК мне назначили Норколут. На фоне приема препарата менструация еще больше удлинилась и месячные идут уже больше 10 дней. Что делать? Это значит Норколут мне не подходит?
На фоне приема гестагенов , в данном случае Норколута, возможны длительные кровяные мажущие выделения. Это не является показанием для отмены препарата.

6. У меня была 2- х недельная задержка, потом появились мажущие кровотечения. Что это может быть?
Сделайте тест на беременность и обратитесь к гинекологу. Возможно, это угроза выкидыша либо ДМК.

7. За какой промежуток времени у девочки должны установиться регулярные менструации?
В течение 1,5 – 2 лет после первой менструации могут быть ациклические кровяные выделения. Это является вариантом нормы, если выделения не слишком обильные. Если цикл не установиться за это время- показана консультация гинеколога.

8. Обязательно ли проводить гистероскопию при ДМК или можно обойтись только выскабливанием полости матки?
Желательно провести выскабливание с гистероскопией, поскольку она позволяет оценить состояние полости матки, выявить сопутствующую патологию( миоматозные узлы, полипы, эндометриоидные ходы и так далее). Все это важно знать для более точной диагностики и определения тактики лечения.

Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос.

Источник: https://www.BabyBlog.ru/community/post/conception/1838511

Дисфункциональное маточное кровотечение

Диффузное кровотечение

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода.

Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура – ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.

) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов.

Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка.

В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др.

, в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%.

Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой.

Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции.

При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к.

в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК.

Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК.

Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев.

Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы.

Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

  • данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
  • развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
  • уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
  • показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
  • заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
  • показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
  • состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
  • состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
  • УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
  • УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла.

Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери.

При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов.

Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба.

Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы.

Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание.

Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний.

Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз.

К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

Профузное кровотечение

Диффузное кровотечение

Профузное кровотечение является грозным осложнением язвенной болезни, патологических состояний гинекологической и акушерской сферы, а также злокачественных новообразований. Оно возникает вследствие повреждения стенок крупных сосудов, в результате воздействия провоцирующих факторов.

Массивная кровопотеря свидетельствует о наличии глубоких эрозивных процессов, которые впоследствии поражают артерию. Кровоизлияние может часто повторяться, при этом каждый рецидив становится более массивным и опасным. Рецидивы наблюдаются в период обострения и прогрессирования основного заболевания.

Какие же существуют виды профузных кровотечений, и по каким признакам распознать их появление?

Общая характеристика

Профузным кровотечением считается кровопотеря, которая достигает 30% от общего объема циркулирующей крови. Данное состояние расценивается как тяжелое, поскольку оно приводит к развитию острого анемического синдрома, когда не успевают включиться компенсаторные механизмы.

Главную функцию по восстановлению объема потерянной крови берет на себя сердечно-сосудистая система, поэтому для лиц пожилого возраста данный вид кровотечения составляет главную угрозу для жизни.

Плохая переносимость наблюдается и у детей, так как у них не сформированы компенсаторные механизмы.

Основная роль в остановке кровотечения зависит от функционального состояния свертывающей системы крови, и ее биохимических свойств

В результате массивной кровопотери происходит повреждение структур и функций всех систем организма, что проявляется следующими патологическими процессами:

  • острое снижение количества циркулирующей крови;
  • снижение уровня артериального и венозного давления;
  • нарушение кровообращения;
  • замедление тока крови;
  • гипоксия органов и тканей;
  • расстройство микроциркуляторных процессов;
  • нарушение обменных реакций;
  • накопление в крови токсических веществ;
  • повреждение структуры клеток.

Остановка массивной кровопотери не гарантирует сохранность жизни больного, поскольку в результате потери большого количества крови происходит угнетение основных функций организма, несовместимых с дальнейшей жизнедеятельностью.

Разновидности профузного кровотечения

В зависимости от локализации патологического процесса клиницисты различают следующие виды профузных кровотечений:

Рекомендуем вам почитать:Что такое вторичное кровотечение

  • Желудочно-кишечные (являются осложнением перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
  • Легочные (возникают вследствие деструктивных изменений в легких, когда повреждается легочная артерия).
  • Гинекологические (развиваются на фоне заболеваний матки и ее придатков).
  • Акушерские (являются последствием тяжелого периода беременности и родов).
  • Носовые (наблюдаются при врожденных заболеваниях, связанных с нарушением системы гемостаза, и при механическом повреждении).

Как правило, при каждом виде обильного кровотечения происходит повреждение артерии, характеризующееся появлением алой крови, которая при вытекании пульсирует. В результате сильного давления кровотечение не поддается к самостоятельной остановке, поэтому оно быстро прогрессирует.

Язвенные кровотечения

Появление обильной кровопотери является грозным осложнением язвенной болезни органов пищеварительной системы. В большинстве случаев кровоточат пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечение имеет рецидивирующий характер, при этом интенсивность последующего более выражена. Кровопотери наблюдаются в период обострения основной патологии (осенне-весенний сезон).

Массивное кровотечение происходит из-за разрыва артерии на дне язвы

Провоцирующие факторы, способствующие развитию обильных кровопотерь:

  • прием больших доз спиртного;
  • прием глюкокортикоидных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов;
  • ожог язвенной поверхности.

Выраженность клинической картины зависит от объема потерянной жидкости. Наблюдаются следующие симптомы:

  • тошнота;
  • головокружение;
  • сильная слабость;
  • кровавая рвота (по типу кофейной гущи);
  • бледность кожи;
  • холодный липкий пот;
  • слабое наполнение пульса;
  • снижение кровяного давления;
  • спутанность сознания.

При дуоденальных язвах кровоизлияние может произойти в полость кишечника. Через сутки или несколько часов после массивной кровопотери появляется мелена (каловые массы, по цвету напоминающие деготь), а в тяжелых случаях стул приобретает окрас вишни.

Спустя 2-3 суток после кровотечения у больного повышается температура тела, что свидетельствует об интоксикационном синдроме вследствие гниения крови, скопившейся в желудке.

При помощи дуоденальной эндоскопии можно коагулировать кровоточащий сосуд

Терапевтические мероприятия включают компенсацию потерянной биологической жидкости за счет переливания свежецитратной крови, плазмы и хлорида кальция. Оперативное лечение в остром периоде может привести к летальному исходу.

Массивная легочная кровопотеря

Обильным считается легочное кровотечение, при котором потеря циркулирующей крови составляет 500–600 мл за сутки.

Состояние несет прямую угрозу жизни больного вследствие развития дыхательной недостаточности. Основным источником кровотечения служат бронхиальные артерии.

При наличии воспалительного процесса в хронической форме формируются эрозии, приводящие к повреждению расширенных сосудов легких.

Кровотечение из бронхиальных артерий массивное, а из легочных сосудов слабое

Причинами обильных легочных кровотечений являются:

  • туберкулез легочной системы;
  • бронхоэктаз;
  • абсцесс легких;
  • бронхо-легочные инфекции;
  • новообразования;
  • муковисцидоз;
  • аспергиллома.

Необходима экстренная госпитализация пациента для проведения интенсивной терапии, которая заключается в следующих мероприятиях:

  • Контроль уровня артериального давления и пульса.
  • Насыщение организма кислородом.
  • Прием седативных препаратов.
  • Гемотрансфузия компонентов крови и растворов.
  • Прием антибиотиков при наличии инфекционных заболеваний.

Консервативная терапия обладает низкой эффективностью, поэтому специалисты прибегают к хирургическим методам и инвазивным процедурам. Первостепенно проводят бронхоскопию, позволяющую выявить источник повреждения и устранить кровяные сгустки.

Современным инновационным методом является селективная артериография с дальнейшим механическим перекрытием бронхиальных артерий. Данный метод применяют во время кровотечения или не позже 6–12 часов с момента его остановки. Процедура доказала свою эффективность, поэтому в некоторых медицинских центрах она используется первостепенно.

Обильные маточные кровотечения

Массивное маточное кровотечение является опасным осложнением заболеваний гинекологической сферы.

Особую опасность составляют кровоизлияния у девушек в пубертатном возрасте, а также у женщин в климактерическом периоде.

В некоторых случаях у пациенток кровотечение может начаться одновременно с менструацией, когда женщины не подозревают о наличии патологических процессов в органах малого таза.

Аномальные маточные кровотечения возникают в результате деструкции сосудов, расположенных в теле или шейке матки

Различают следующие причины обильных маточных кровотечений:

  • травматическое повреждение органов малого таза;
  • после выскабливания стенок матки;
  • внематочная беременность;
  • неконтролируемый прием средств гормональной контрацепции и антикоагулянтов;
  • хронический воспалительный процесс;
  • длительно протекающие заболевания инфекционного характера;
  • злокачественные новообразования;
  • гематологические заболевания;
  • дисфункция гормонального фона.

Как правило, механизм развития сильной кровопотери заключается в деструкции сосудов как самого органа, так и патологических образований, расположенных в нем.

При внематочной беременности, когда яйцеклетка находится в просвете фолиевой трубы, происходит ее разрыв, что приводит к массивному внутрибрюшному кровотечению.

Кровопотеря в случае воспалительных процессов происходит вследствие повреждения сосудов эндометрия.

В большинстве случаев у пациенток наблюдаются следующие симптомы:

  • болезненность в нижних отделах брюшной полости;
  • нарастающая слабость;
  • головокружение;
  • снижение уровня артериального давления;
  • бледность кожи.

При проявлениях острого кровоизлияния необходимо срочно обратиться за экстренной медицинской помощью. В стационаре проводят гемотрансфузионную терапию для возмещения количества потерянной крови. При данном виде кровотечения показано оперативное лечение, при котором производится удаление пораженного участка.

Акушерские кровотечения

Профузная кровопотеря сопровождается потеряй около 25% циркулирующей крови, что проявляется острым расстройством системы гемостаза. Тяжесть акушерского кровотечения зависит от количества потерянной биологической жидкости, а также от состояния пациентки и причины, на фоне которой оно возникло. Именно при данном состоянии наблюдается наибольший коэффициент смертности женщин.

Основной причиной массивных кровопотерь являются патологические состояния, связанные с плацентой

Патологическое состояние развивается в результате осложнений беременности:

  • поздний токсикоз;
  • анемичные состояния на поздних стадиях;
  • предлежание плаценты;
  • разрыв эндометрия;
  • послеродовые осложнения;
  • травма родовых путей;
  • внутриутробная гибель плода с нарушением системы гемостаза.

Обильное кровотечение характерно для аборта в ходу, когда происходит отслойка плодного яйца, находящегося в полости матки. Оно несет угрозу для жизни женщины, если несвоевременно оказать медицинскую помощь.

Осложнения обильных кровопотерь

Массивное кровотечение приводит к выраженным нарушениям жизнедеятельности организма, а в некоторых случаях заканчивается летальным исходом.

Основные осложнения обильной кровопотери:

  • Шоковое состояние (прогрессирующие расстройство общего кровообращения с остановкой кровотока в сосудах мелкого диаметра).
  • Геморрагический шок (тотальная гипоксия тканей с очагами некроза).
  • Сдавливание тканей и органов вытекающей кровью (при повреждении крупных артерий могут сдавливаться магистральные сосуды, что приводит к отмиранию тканей).

Профузные кровотечения выступают пусковым механизмом в прекращении жизнедеятельности органов и систем. Вследствие кровопотери происходит резкое снижение объема циркулирующей крови, угнетается деятельность сердечно-сосудистой системы. Поэтому при развитии патологического состояния следует немедленно начать терапевтические мероприятия, направленные на возмещение жидкости в кровотоке.

Источник: https://icvtormet.ru/krov/profuznoe-krovotechenie

МедДемопат
Добавить комментарий